LAPORAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN
SEMESTER II
PENERAPAN TEORI PRINSIP-PRINSIP MANAJEMEN DI UNIT REKAM MEDIS RSUD SLEMAN
DISUSUN OLEH :
1. ABDUL BASRI WUNGUBELEN (2013.133.001)
2. ANISSA NOVIA MELINDA (2013.133.004)
3. ERSIHANA WULAN SARI (2013.133.018)
4. HIDAYATUL MUBTADIIN (2013.133.026)
5. RIRIN JULIANI PE (2013.133.043)
PROGRAM STUDI D III REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
POLTEKKES PERMATA INDONESIA
2014
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN
SEMESTER 1I
PENERAPAN TEORI PRINSIP-PRINSIP MANAJEMEN DI UNIT REKAM MEDIS RSUD SLEMAN
Telah disetujui pada :
Hari :
Tanggal :
Penguji Tanda Tangan
Pembimbing Lapangan
Mahendro Joko P, A.Md (…………….)
Pembimbing Akademik
Ignatia Dian Tripitasari, SKM (…………….)
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahNya, sehingga Laporan Praktik Kerja Lapangan yang berjudul “PENERAPAN TEORI PRINSIP-PRINSIP MANAJEMEN DI UNIT REKAM MEDIS RSUD SLEMAN” ini dapat diselesaikan dengan baik. Lapoan ini disusun untuk memenuhi tugas akhir semester II dengan program studi D III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Adapun maksud dan tujuan kami disini dalam menyusun laporan ini ialah sebagai bukti tertulis dari hasil pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan kami yang telah kami laksanakan pada tanggal 04 Agustus – 16 Agustus 2014 bertempat di RSUD Sleman. Pada kesempatan ini tidak lupa kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Bapak Anas Rahmat Hidayat S.KM M.Kes selaku Direktur Poltekkes Permata Indonesia
2. Ibu Ignatia Dian Tripitasari, SKM selaku Dosen Jurusan Rekam Medis Poltekkes Permata Indonesia
3. Bapak dr. Joko Hastaryo, M.Kes selaku Direktur RSUD Sleman
4. Ibu dr. Eva Trinastiti MPH selaku Kepala Rekam Medis RSUD Sleman
5. Bapak Mahendro Joko P, A.Md selaku Pembimbing lapangan RSUD Sleman
6. Ibu Ignatia Dian Tripitasari, SKM selaku Dosen Pembimbing Akademik Praktek Kerja Lapangan
7. Seluruh karyawan di Unit Rekam Medis RSUD Sleman yang telah membimbing dan membantu kami selama PKL.
8. Kedua orang tua kami serta semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan material maupun spiritual.
Selanjutnya kami selaku penyusun menyadari bahwa dalam penyususnan laporan ini masih kurang dari sempurna, maka dari itu segala kritik dan saran yang bersifat membangun akan kami terima dengan tangan terbuka demi sempurnanya laporan ini.
Besar harapan kami, semoga apa yang telah kami buat bisa menjadi referensi yang berguna bagi kami selaku penyusun maupun pembaca.
Yogyakarta, 13 Agustus 2014
Penyusun
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL............................................................................................ i
LEMBAR PENGESAHAN................................................................................. ii
KATA PENGANTAR.......................................................................................... iii
DAFTAR ISI........................................................................................................ v
DAFTAR GAMBAR........................................................................................... vi
DAFTAR TABEL................................................................................................ vii
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG.................................................................................. 1
B. TUJUAN PKL............................................................................................... 3
C. MANFAAT PKL........................................................................................... 3
D. RUANG LINGKUP...................................................................................... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. PENGERTIAN REKAM MEDIS................................................................ 5
B. ASPEK REKAM MEDIS............................................................................. 6
C. ORGANISASI.............................................................................................. 7
D. FORMULIR.................................................................................................. 13
E. RETENSI....................................................................................................... 15
F. PEMUSNAHAN........................................................................................... 18
BAB III HASIL PENELITIAN
A. GAMBARAN UMUM RSUD SLEMAN.................................................... 21
1. SEJARAH RSUD SLEMAN.................................................................. 21
2. VISI DAN MISI RSUD SLEMAN........................................................ 22
B. STRUKTUR ORGANISASI REKAM MEDIS DI RSUD SLEMAN....... 24
C. FORMULIR REKAM MEDIS DI RSUD SLEMAN.................................. 27
D. SISTEM RETENSI DI RSUD SLEMAN.................................................... 35
E. SISTEM PEMUSNAHAN DI RSUD SLEMAN......................................... 37
BAB IV PEMBAHASAN
A. STRUKTUR ORGANISASI REKAM MEDIS RSUD SLEMAN............. 38
B. FORMULIR REKAM MEDIS DI RSUD SLEMAN.................................. 41
C. RETENSI DOKUMEN REKAM MEDIS RSUD SLEMAN...................... 43
D. PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS RSUD SLEMAN.......... 45
BAB V PENUTUP
A. KESIMPULAN............................................................................................. 46
B. SARAN.......................................................................................................... 47
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................... 48
LAMPIRAN-LAMPIRAN............................................................................... 50
DAFTAR GAMBAR
GAMBAR : STRUKTUR ORGANISASI REKAM MEDIS DI RSUD SLEMAN
DAFTAR TABEL
TABEL 1 : JADWAL RETENSI ARSIP
TABEL 1.1 : FORMAT DAFTAR PERTELAAN ARSIP REKAM MEDIS AKTIF YANG AKAN DIMUSNAHKAN
TABEL 1.2 : KEPEMIMPINAN INSTALASI REKAM MEDIS
TABEL 1.3 : JADWAL RETENSI ARSIP RSUD SLEMAN
TABEL 1.4 : FORMAT DAFTAR PERTELAAN ARSIP REKAM MEDIS IN AKTIF YANG AKAN DIMUSNAHKAN DI RSUD SLEMAN
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan kebutuhan pokok setiap umat manusia.Seseorang yang menderita sakit, memerlukan pertolongan dan pengobatan.Dengan semakin berkembangannya ilmu pengetahuan dan teknologi, serta seiring dengan perkembangan pola penyakit, maka semakin berkembang pula keadaan dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang berkualitas, lengkap dan memadai.
Oleh karena itulah rumah sakit sebagai suatu institusi atau fasilitas yang fungsi utamanya adalah memberikan pelayanan kepada pasien yang berupa diagnostik dan tarapeutik untuk berbagai penyakit dan masalah kesehatan. Baik yang bersifat bedah maupun non bedah, serta harus senantiasa melakukan pengembangan dan peningkatan mutu dalam pelayanan kesehatan di tengah lingkungan yang selalu berubah, dinamis dan kompetitif.
Salah satu upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit adalah dengan mengusahakan terciptanya tertib administrasi. Tanpa didukung oleh suatu sistem pengolahan rekam medis yang baik dan benar, tertib administrasi rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan, sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Beberapa tuntutan akan terciptanya tertib administrasi rekam medis yang ditujukan dalam Undang–Undang Republik IndonesiaNomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit , Bab XI Pasal 52 Ayat 1 tentang Pencatatan dan Pelaporan,menyatakan bahwa setiap rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentangsemua kegiatan penyelenggaraan rumah sakit dalam bentuk sistem informasi manajemen rumah sakit. Serta peraturan – peraturan lain yang mengharuskan dilaksanakannya sistem rekam medis. Keharusan akan adanya tertib administrasi rekam medis ini juga menuntut adanya tenaga administrasi yang handal dan profesional di suatu layanan kesehatan.
Berkaitan dengan hal ini, Praktik Kerja Lapangan ( PKL ) bagi mahasiswa Diploma Tiga Rekam Medis dan Informasi Kesehatan menjadi sangat penting dilaksanakan. Dengan adanya PKL ini, mahasiswa dapat mengamati secara langsung dan mencoba mengaplikasikan teori ke dalam sistem rumah sakit secara nyata dan untuk menjadi bekal utama terjun ke dunia kerja menjadi tenaga rekam medis yang handal dan profesional, untuk membantu mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi seluruh masyarakat.
B. Tujuan Praktik Kerja Lapangan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa dapat mengenal penerapan teori prinsip-prinsip manajemen dalam praktek sehari-hari di unit rekam medis RSUD Sleman.
2. Tujuan Khusus
Mahasiswa diharapkan mampu menerapkan manajemen rumah sakit dan menerapkan fungsi teknik penyelenggaraan rekam medis RSUD Sleman, anatara lain :
a. Mengetahui, mengobservasi dan menganalisa struktur rekam medis di komite rekam medis di RSUD Sleman.
b. Menjelaskan berbagai jenis dan penggunaan formulir rekam medis yang digunakan untuk mencatat data rekam medis disetiap system pelayanan rekam medis
c. Menjelaskan metode retensi atau pemisahan rekam medis yang aktif dan yang tidak aktif serta penghapusan rekam medis
d. Menjelaskan system pemusnahan berkas rekam medis di RSUD Sleman.
C. Manfaat Praktik Kerja Lapangan
Seiring tercapainya beberapa tujuan dari kegiatan PKL , maka akan memberikan manfaat bagi berbagai pihak diantaranya bagi :
1. Mahasiswa
a. Memperoleh pengalaman dan wawasan baru tentang dunia rumah sakit pada umumnya dan kinerja di unit rekam medis pada khususnya.
b. Dapat mengetahui problematika di unit rekam medis dan cara penyelesaian yang dilakukan.
c. Mengetahui cara kerja rekam medis, sehingga menjadi bekal keterampilan dalam memasuki dunia kerja.
2. Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Sebagai bahan panduan pembelajaran ilmu rekam medis dan sebagai masukan pembelajaran mengenai penyelenggaraan rekam medis di RSUD Sleman
Sebagai bahan pertimbangan dan masukan guna mendukung perkembangan teori penyelenggaraan rekam medis terutama aspek alur dan prosedur berkas rekam medis yang diterapkan di RSUD Sleman.
D. Ruang Lingkup
1. Ruang Lingkup Keilmuan
Lingkup keilmuan adalah ilmu rekam medis.
2. Ruang Lingkup Materi
Lingkup materi dalam PKL ini meliputi gambaran umum RSUD SLEMAN, struktur organiasasi unit rekam medis, aspek rekam medis, dan alur prosedur pelayanan rekam medis.
3. Ruang Lingkup Lokasi
Lingkup lokasi yang digunakan untuk PKL adalah RSUD SLEMAN khususnya di unit rekam medis.
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian Rekam Medis
Defenisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawah ini :
Pengertian Rekam Medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yamg telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis (DEPKES RI, 97) adalah keterangan baik tertulis maupun terekam tentang identitas pasien, diagnosis, dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien baik rawat jalan, rawat inap, maupun rawat darurat.
Menurut Huffman (1994) rekam medis adalah himpunan fakta-fakta tentang kehidupan seseorang atau riwayat penyakitnya termasuk keadaan sakit, pengobatan saat itu dan lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan terhadap pasien.
No. 78 tahun 1991 tentang penyelenggaran rekam medis di Rumah Sakit, dijelaskan tentang definisi rekam medis yaitu berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan maupun pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat maupun unit rawat inap.
B. Aspek – Aspek Rekam Medis
Aspek – aspek rekam medis menurut Hatta (2009) yaitu :
1. Aspek Adminitration
Suatu berkas rekam medis mempunyai suatu nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Legal
Suatu berkas rekam medis mempunyai suatu nilai hukum karena isinya menyangkut adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
3. Aspek Financial
Suatu berkas rekam medis mempunyai suatu nilai keuangan karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan untuk menghitung pembiayaan.
4. Aspek Research
Suatu berkas rekam mempunyai suatu nilai penelitian karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
5. Aspek Education
Suatu berkas rekam medis mempunyai niai pendidikan karena isinya mengkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bagian profesi si pemakai.
6. Aspek Documentation
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit
C. Organisasi
1. Pengertian Organisasi
Organisasi adalah sekelompok orang (dua atau lebih) yang secara formal dipersatukan dalam suatu kerjasama untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Struktur organisasi adalah suatu susunan dan hubungan antara tiap bagian serta posisi yang terdapat pada suatu perusahaan atau organisasi, dalam menjalankan kegiatan operasional untuk mencapai tujuan.
Struktur organisasi menggambarkan dengan jelas pemisahan kegiatan pekerjaan antara yang satu dengan yang lain dan bagaimana hubungan aktivitas dan fungsi tersebut dibatasi. Dalam struktur organisasi yang baik, harus menjelaskan hubungan horizontal maupun vertical yang jelas antar bagian.
2. Jenis-jenis Organisasi
a. Organisasi Lini (Line Organization) (Sukirno, Sadono Dkk, 2004.)
Diciptakan oleh Henry Fayol, Organisasi lini adalah suatu bentuk organisasi yang menghubungkan langsung secara vertical antara atasan dengan bawahan, sejak dari pimpinan tertinggi sampai dengan jabatan-jabatan yang terendah, antara eselon satu dengan eselon yang lain masing-masing dihubungkan dengan garis wewenang atau komando. Organisasi ini sering disebut dengan organisasi militer. Organisasi Lini hanya tepat dipakai dalam organisasi kecil. Contohnya; Perbengkelan, Kedai Nasi, Warteg, Rukun tetangga.
- Ciri-ciri :
1) Hubungan antara atasan dan bawahan masih bersifat langsung dengan satu garis wewenang
2) Jumlah karyawan sedikit
3) Pemilik modal merupakan pemimpin tertinggi
4) Belum terdapat spesialisasi
5) Masing-masing kepala unit mempunyai wewenang & tanggung jawab penuh atas segala bidang pekerjaan
6) Struktur organisasi sederhana dan stabil
7) Organisasi tipe garis biasanya organisasi kecil
8) Disiplin mudah dipelihara (dipertahankan)
- Keuntungan-keuntungan penggunaan organisasi tipe garis adalah :
1) Ada kesatuan komando yang terjamin dengan baik
2) Disiplin pegawai tinggi dan mudah dipelihara (dipertahankan)
3) Koordinasi lebih mudah dilaksanakan
4) Proses pengambilan keputusan dan instruksi-instruksi dapat berjalan cepat
5) Garis kepemimpinan tegas, tidak simpang siur, karena pimpinan langsung berhubungan dengan bawahannya sehingga semua perintah dapat dimengerti dan dilaksanakan
6) Rasa solidaritas pegawai biasanya tinggi
7) Pengendalian mudah dilaksanakan dengan cepat
8) Tersedianya kesempatan baik untuk latihan bagi pengembangan bakat-bakat pimpinan.
9) Adanya penghematan biaya
10) Pengawasan berjalan efektif
- Kelemahan-kelemahan organisasi garis
1) Tujuan dan keinginan pribadi pimpinan seringkali sulit dibedakan dengan tujuan organisasi
2) Pembebanan yang berat dari pejabat pimpinan , karena dipegang sendiri
3) Adanya kecenderungan pimpinan bertindak secara otoriter/diktaktor, cenderung bersikap kaku (tidak fleksibel).
4) Kesempatan pegawai untuk berkembang agak terbatas karena sukar untuk mengabil inisiatif sendiri
5) Organisasi terlalu tergantung kepada satu orang, yaitu pimpinan
6) Kurang tersedianya saf ahli
b. Organisasi Lini Dan Staf (Line And Staff Org) (Sukirno, Sadono Dkk, 2004.)
Merupakan kombinasi dari organisasi lini, asaz komando dipertahankan tetapi dalam kelancaran tugas pemimpin dibantu oleh para staff, dimana staff berperan memberi masukan, bantuan pikiranm saran-saran, data informasi yang dibutuhkan:
- Ciri-ciri :
1) Hubungan atasan dan bawahan tidak bersifat langsung
2) Pucuk pimpinan hanya satu orang dibantu staff
3) Terdapat 2 kelompok wewenang yaitu lini dan staff
4) Jumlah karyawan banyak
5) Organisasi besar, bersifat komplek
6) Adanya spesialisasi
- Keuntungan penggunaan bentuk organisasi garis dan staf:
1) Asas kesatuan komando tetap ada. Pimpinan tetap dalam satu tangan.
2) Adanya tugas yang jelas antara pimpian staf dan pelaksana
3) Tipe organisasi garis dan staf fleksibel (luwes) karena dapat ditempatkan pada organisasi besar maupun kecil.
4) Pengembalian keputusan relatif mudah, karena mendapat bantuan/sumbangn pemikiran dari staf.
5) Koordinasi mudah dilakukan, karena ada pembagian tugas yang jelas.
6) Disiplin dan moral pegawai biasanya tinggi, karena tugas sesuai dengan spesialisasinya
7) Bakat pegawai dapat berkembang sesuai dengan spesialisasinya.
8) Diperoleh manfaat yang besar bagi para ahli
- Kelemahan-kelemahan dari bentuk Organisasi garis dan staf :
1) Kelompok pelaksana terkadang bingung untuk membedakan perintah dan bantuan nasihat
2) Solidaritas pegawai kurang, karena adanya pegawai yang tidak saling mengenal
3) Sering terjadi persaingan tidak sehat, karena masing-masing menganggap tugas yang dilaksanakannyalah yang penting
4) Pimpinan lini mengabaikan advis staf
5) Apabila tugas dan tanggung jawab dalam berbagai kerja antara pelajat garis dan staf tidak tegas, maka akan menimbulkan kekacauan dalam menjalankan wewenang
6) Penggunaan staf ahli bisa menambah pembebanan biaya yang besar
7) Kemungkinan pimpinan staf melampaui kewenangan stafnya sehingga menimbulkan ketidaksenangan pegawai lini
8) Kemungkinan akan terdapat perbedaan interpretasi antara orang lini dan staf dalam kebijakan dan tugas-tugas yang diberikan sehingga menimbulkan permasalahan menjadi kompleks.
c. Organisasi Fungsional (Functional Org)
Diciptakan oleh Frederick W. Taylor, Organisasi ini disusun berdasarkan sifat dan macam pekerjaan yang harus dilakukan, masalah pembagian kerja merupakan masalah yang menjadi perhatian yang sungguh-sungguh.
- Ciri-ciri :
1) Pembidangan tugas secara tegas dan jelas dapat dibedakan
2) Bawahan akan menerima perintah dari beberapa atasan
3) Pekerjaan lebih banyak bersifat teknis
4) Target-target jelas dan pasti
5) Pengawasan ketat
6) Penempatan jabatan berdasarkan spesialisasi
- Keuntungan-keuntungan menggunakan organisasdi fungsional :
1) Spesialisasi dapat dilakukan secara optimal
2) Para pegawai bekerja sesuai ketrampilannya masing-masing
3) Produktivitas dan efisiensi dapat ditingkatkan
4) Koordinasi menyeluruh bisa dilaksanakan pada eselon atas, sehingga berjalan lancar dan tertib
5) Solidaritas, loyalitas, dan disiplin karyawan yang menjalankan fungsi yang sama biasanya cukup tinggi.
6) Pembidangan tugas menjadi jelas
- Kelemahan-kelemahan organisasi fungsional:
1) Pekerjaan seringkali sangat membosankan
2) Sulit mengadakan perpindahan karyawan/pegawai dari satu bagian ke bagian lain karena pegawai hanya memperhatikan bidang spesialisasi sendiri saja
3) Sering ada pegawai yang mementingkan bidangnya sendiri, sehingga koordinasi menyeluruh sulit dan sukar dilakukan
d. Organisasi Lini & Fungsional (Line & Functional Org)
Suatu bentuk organisasi dimana wewenang dari pimpinan tertinggi dilimpahkan kepada perkepala unit dibawahnya dalam bidang pekerjaan tertentu dan selanjutnya pimpinan tertinggi tadi masih melimpahkan wewenang kepada pejabat fungsional yang melaksanakan bidang pekerjaan operasional dan hasil tugasnya diserahkan kepada kepala unit terdahulu tanpa memandang eselon atau tingkatan.
- Ciri-ciri :
1) Tidak tampak adanya perbedaan tugas-tugas pokok dan tugas-tugas yang bersifat bantuan.
2) Terdapat spesialisasi yang maksimal
3) Tidak ditonjolkan perbedaan tingkatan dalam pemabagian kerja
- Kebaikan organisasi Lini dan fungsional :
1) Solodaritas tinggi
2) Disiplin tinggi
3) Produktifitas tinggi karena spesialisasi dilaksanakan maksimal
4) Pekerjaan – pekerjaan yang tidak rutin atau teknis tidak dikerjakan
- Keburukannya adalah :
1) Kurang fleksibel dan tour of duty
2) Pejabat fungsional akan mengalami kebingungan karena dikoordinasikan oleh lebih dari satu orang
3) Spesiaisasi memberikan kejenuhan
D. Formulir
Sebagai suatu bentuk lembaran catatan dengan kolom-kolom di dalamnya yang harus diisi dengan angka-angka, jawaban-jawaban ataupun keterangan-keterangan yang sesuai dengan pertanyaan-pertanyaan atau intruksi-intruksi yang ada.
1. Jenis Formulir (Rustiyanto,E dan Rahayu,A.M, 2011.)
Ada 2 jenis formulir yaitu :
a) Formulir kertas
b) Formulir ektronik
Formulir elektronik merupakan ruang yang ditayangkan dalam layar komputer yang digunakan untuk mencatat data yang akan diolah dalam pengolahan data elektronik
Didalam formulir rekam medis terdapat beberapa bagian yaitu :
1) Kepala ( Heading )
Berperan sebagai tempat pemberian judul dan mengandung informasi tentang formulir
2) Pengantar ( Introduction )
Menjelaskan tujuan formulir, kadang-kadang penjelasan melalui judul formulir yang cukup memadai
3) Instruksi ( Instruction )
Menjelaskan cara pengisian formulir
4) Batang Tubuh ( Body )
Merupakan bagian inti formulir
5) Penutup ( Close )
Adalah bagian untuk tanda tangan
2. Formulir yang digunakan di Rumah Sakit (Dr Shofari Bambang. MMR, 2004)
a) Tempat Penerimaan Rawat Jalan (TPPRJ)
1) Kartu Identitas Berobat (KIB)
Isi KIB: Identitas pasien dan nomer rekam medis
2) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
KIUP adalah kartu katalog yang berisi daftar nama-nama pasien yang pernah berobat ke rumah sakit. Kegunaan: sebagai kunci utama mencari berkas RM apabila pasien lupa membawa kartu berobat.
3) Tracer
Tracer adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan berkas rekam medis. Kartu ini diisi setiap dokumen rekam medis akan diambil, kemudian disisipkan pada tempat dokumen yang akan diambil tersebut sebagai petunjuk bahwa dokumen rekam medis itu sedang tidak berada di tempat penyimpanan.
b) Tempat Penerimaan Rawat Inap (TPPRI)
1) Kartu Identitas Berobat (KIB)
Isi KIB: Identitas pasien dan nomer rekam medis
2) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
KIUP adalah kartu katalog yang berisi daftar nama-nama pasien yang pernah berobat ke rumah sakit. Kegunaan: sebagai kunci utama mencari berkas RM apabila pasien lupa membawa kartu berobat.
c) Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Formulir yang digunakan sama dengan yang digunakan di URJ, ditambah dengan formulir Visum et Repertum.
d) Instalasi Rawat Inap (IRI)
1) Ringkasan riwayat masuk dan keluar pasien
2) Dokumen rekam medis keperawatan
3) Informed consent
4) Laporan operasi atau tindakan
5) Laporan anestesi
6) Formulir pengawasan harian atau khusus
7) Catatan pengobatan
8) Lembar konsultasi dan jawaban konsultasi
9) Ringkasan perawatan dan pengobatan
10) Identitas bayi baru lahir
11) Formulir rekam medis bayi baru lahir
12) Catatan harian bayi baru lahir
13) Catatan harian berat badan bayi lahir
14) Formulir rekam medis penyakit
Sumber : (Pengelolaan Sistem Rekam Medis I)
E. Retensi
Sistem retensi yaitu suatu kegiatan memisahkan atau memindahkan antara dokumen rekam medis yang masih aktif dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan in aktif di ruang penyimpanan (filing). Sebelum melakukan retensi perlu disusun Jadwal Retensi Arsip berdasarkan Peraturan Permenkes No. 269/Menkes/PER/III/2008. Dokumen rekam medis yang telah diretensi akan disimpan di ruang penyimpanan in aktif berdasarkan tanggal terakhir pasien berobat dan berdasarkan diagnosis penyakit pasien.
Dibawah ini merupakan Jadwal Retensi Arsip berdasarkan kelompok penyakit:
Tabel 1
Jadwal Retensi Arsip Berdasarkan Kelompok penyakit
No. HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995
No
|
KELOMPOK
|
AKTIF
|
IN AKTIF
| ||
RJ
|
RI
|
RJ
|
RI
| ||
1.
|
Umum
|
5
|
5
|
2
|
2
|
2.
|
Mata
|
5
|
10
|
2
|
2
|
3.
|
Jiwa
|
10
|
5
|
2
|
2
|
4.
|
Orthopedi
|
10
|
10
|
2
|
2
|
5.
|
Kusta
|
15
|
15
|
2
|
2
|
6.
|
Ketergantungan obat
|
15
|
15
|
2
|
2
|
7.
|
Jantung
|
10
|
10
|
2
|
2
|
8.
|
Paru-paru
|
5
|
10
|
2
|
2
|
(Depkes. RI, 2006)
F. Pemusnahan Berkas Rekam Medis (Rustiyanto,E dan Rahayu,A.M, 2011.)
Pemusnahan adalah suatu kegiatan menghancurkan secara fisik dokumen rekam medis yang sudah berakhir masa fungsi dan tidak memiliki nilai guna, rusak, tidak terbaca dan tidak dapat dikenali baik isi maupun bentuknya. Penghancuran tersebut harus dilakukan secara total yaitu dengan cara membakar habis, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dapat dikenali baik isi maupun bentuknya.
1. Tujuan dari pemusnahan
a) Mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis.
b) Mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna.
2. Syarat dari pemusnahan
a) Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada direktur rumah sakit.
b) Direktur rumah sakit membuat surat keputusan tentang pemusnahan rekam medis dan menunjuk Tim Pemusnah Rekam Medis.
c) Tim Pemusnah rekam medis melaksanakan pemusnahan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur Rumah Sakit.
d) Berita acara dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit dengan tembusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik.
3. Tata Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Tata cara/prosedur pemusnahan dokumen rekam medis adalah suatu proses atau aturan urutan kegiatan berdasarkan metode tertentu yang ditetapkan oleh rumah sakit dalam melaksanakan pemusnahan dokumen rekam medis yang telah berakhir fungsinya dan tidak memiliki nilai guna dengan kegiatan yang terdiri dari pembuatan tim pemusnah, pembuatan daftar pertelaan, cara pemusnahan, pelaporan hasil pemusnahan.
Tata cara dalam pemusnahan dokumen rekam medis antara lain:
a) Pembuatan Tim Pemusnah yang terdiri dari komite medis sebagai ketua, kepala rekam medis sebagai sekretaris, dengan beranggotakan petugas filing dan tenaga lainnya yang terkait berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit.
b) Tim Pemusnah membuat daftar pertelaan dokumen rekam medis in aktif yang akan dimusnahkan. Daftar pertelaan berisi tentang Nomor rekam medis, tahun terakhir kunjungan, jangka waktu penyimpanan, diagnosis terakhir.
c) Cara pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan cara antara lain:
1) Dibakar dengan menggunakan incenerator atau dibakar biasa.
2) Dicacah, dibuat bubur.
3) Dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim pemusnah.
d) Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan pada saat pemusnahan berlangsung yang ditandatangani oleh Ketua tim Pemusnah, Sekretaris tim pemusnah dan diketahui oleh Direktur rumah sakit.
e) Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terelebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas bersegel yang ditandatangani oleh direktur yang isinya menyatakan bahwa dokumen rekam medis sudah tidak dapat dibaca sama sekali sehingga dapat dimusnahkan. Adapun isi dari daftar pertelaan sebagai berikut:
Tabel 1.1
Format Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medis In Aktif Yang Akan Dimusnahkan
No
|
Nomor Rekam Medis
|
Tahun
|
Jangka Waktu Penyimpanan
|
Diagnosa Akhir
|
1
|
2
|
3
|
4
|
BAB III
HASIL PENGAMATAN
A. Gambaran Umum RSUD Sleman
1. Sejarah RSUD Sleman
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sleman saat ini merupakan Satuan Organisasi Perangkat Daerah (SKPD) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sleman yang berlokasi di jalur strategis Jalan Raya Yogyakarta – Magelang atau Jalan Bhayangkara 48, Murangan, Triharjo, Sleman.
Sebagai RSUD pertama yang dimiliki pemerintah kabupaten Sleman, saat ini telah bertipe/kelas B Non-pendidikan dengan status kelembagaan sebagai Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) yang merupakan bagian Organisasi Perangkat Daerah. Sebelumnya sejak tahun 2003 sampai dengan 2009 merupakan Lembaga Teknis Daerah (LTD) dengan status kelembagaan sebagai “setara badan”.
Dikatakan RSUD pertama milik Pemerintah Kabupaten Sleman, karena sejak tahun 2010 telah mulai beroperasi RSUD Prambanan dengan tipe proses menuju tipe/kelas D yang juga milik Pemerintah Kabupaten Sleman yang sejak awal dikenal sebagai “Rumah Sakit Murangan” memiliki sejarah eksistensi yang panjang sejak zaman penjajahan Belanda, Jepang hingga masa kemerdekaan.
Pada zaman kolonial Belanda dikenal sebagai Klinik Pabrik Mori di Medari, hingga kemudian sempat dikenal pula sebagai Klinik Rumah Sakit Bethesda, Yogyakarta di Medari. Akan tetapi, semenjak proklamasi kemerdekaan, masyarakat Kabupaten Sleman, Kulon Progo hingga Magelang wilayah timur lebih mengenal sebagi “Rumah Sakit Murangan”. Bahkan hingga sekarang meskipun nama “RSUD Sleman” sudah ditetapkan sejak tahun 1977, namun nama “Rumah Sakit Murangan” lebih dekat dan lebih familiar bagi masyarakat stakeholders.
Tahun 1977 RSUD Sleman dinyatakan berdiri secara resmi sebagai rumah sakit umum pemerintah dengan tipe D berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Departemen Kesehatan Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor: 01065/Kanwil/1977. Status tipe D ini dimiliki RSUD Sleman selama lebih dari 10 tahun. Perubahan tipe/kelas D ke kelas C diperoleh pada tanggal 15 Februari 1988.
Setelah berjalan selama 13 tahun sebagai RSUD tipe/kelas C, RSUD Sleman dinaikkan tipenya setelah dinyatakan memenuhi persyaratan dalam penilaian Tim Departemen Kesehatan RI. Kenaikan kelas C ke kelas B Non-Pendidikan tersebut diperoleh sejak bulan Desember 2003.
2. Visi dan Misi Rumah Sakit
a. Visi RSUD Sleman
Visi merupakan gambaran (mimpi) mengenai masa depan yang hendak diwujudkan. David Obsorne & Gaebler (1992) menyatakan bahwa kekuatan organisasi pemerintah yang digerakkan oleh aturan – aturan formal membutuhkan penuntun agar mudah beroperasional, adapun visi RSUD Sleman yang telah dicanangkan adalah : “MENJADI RUMAH SAKIT ANDALAN KABUPATEN SLEMAN”.
b. Misi RSUD Sleman
Misi menjelaskan jalan yang di pilih untuk menuju masa depan yang akan diwujudkan (Visi) itu. Untuk mewujudkan visi yang telah dirumuskan tersebut, maka telah pula dirumuskan empat pernyataan misi RSUD Sleman yaitu :
1) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berkualitas, paripurna dan terjangkau dengan dukungan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran/kesehtan (Iptekdokkes) yang memadai.
2) Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui pengembangan sumber daya manusia dan upaya pengembangan jejaring (networking) pelayanan dan kemitraan.
B. Struktur Rekam Medis di RSUD Sleman
1. Sejarah Singkat Organisasi Instalasi Rekam Medis di RSUD Sleman
Instalasi Rekam Medis di RSUD Sleman berdiri sejak tahun 1976, sejak awal berdiri bernama Catatan Medik, yang terdiri dari 3 petugas serta 1 petugas pendaftaran TPP Rawat Jalan. Berkas rekam medis pada saat itu terdiri dari berkas rawat jalan dan rawat inap. Berkas rawat jalan lembar pelayanan dan Kartu Identitas Berobat (KIB), sedangkan berkas rawat inap berbentuk bendel yang terdiri dari 7 lembar yaitu lembar keluar masuk, anamnesa, catatan keperawatan dan dokter, lembar grafik, lembar laboratorium, lembar tindakan dan lembar obat. Formulir rekam medis menggunakan bahan kertas-kertas buram dengan ukuran kertas folio (F4).
Pada tahun 1986 sampai tahun 1990, bagian catatn medic terdiri dari 6 petugas. Formulir rekam medis menggunakan bahan kertas HVS dengan ukuran kertas folio (F4) dan quarto (A4). Pada tahun 1990 sampai dengan 2002, bagian rekam medis terdiri dari 11 petugas. Tahun 2003 sampai tahun 2005 bagian rekam medis terdiri dari 15 orang yaitu, 1 lulusan D3 Rekam Medis dibagian pelaporan, 4 orang lulusan SLTA dan 1 lulusan S1 Ekonomi dibagian TPP Rawat Inap, 2 lulusan SLTA dan 1 lulusan D3 Kesehatan Lingkungan dibagian Rawat Jalan. Pada tahun 2006 berganti nama menjadi Instalasi Rekam Medis. Susunan keorganisasian tahun 2005 sampai tahun 2009 terdiri dari 16 petugas. Tahun 2010 sampai sekarang terdiri dari 21 petugas yaitu 4 orang di TPP Rawat Jalan, 5 orang di TPP Rawat Inap, 2 orang di assembling, 3 orang di filling, 2 orang di jamkesmas center, 1 orang di sensus, 1 orang di koding, 1 orang di analisis kelengkapan, dan 1 orang di SKM.
Pada Tahun 1986-2006 berkas rekam medis disimpan secara desentralisasi yaitu berkas rekam medis rawat jalan disimpan dilantai 1, belakang pendaftaran rawat jalan, dan berkas rekam medis rawat inap disimpan dilantai 2. Pada tahun 2007 berkas rekam medis disimpan secara sentralisasi yaitu berkas rekam medis rawat jalandan berkas rekam medis rawat inap disimpan dalam satu kesatuan dan disimpan di satu tempat yang sama dilantai 2.
Pada tahun 2011 sampul dan formulir rekam medis mengalami perubahan yaitu perbaikan format pada beberapa formulir rekam medis, penambahan formulir rekam medis, formulir rekam medis berbahan HVS dengan ukuran kertas quarto (A4), dan perubahan pada sampul rekam medis yang dulunya berwarna hijau tua menjadi kuning carah agar tulisan yang terdapat pada sampul rekam medis dapat terlihat dengan jelas.
Kepemimpinan Instalasi Rekam Medis sebagai berikut :
Tabel 1.2
No
|
Tahun
|
Nama
|
Pendidikan
|
Keterangan
|
1.
|
1976-1994
|
Endang Herningsih
|
SMA
|
-
|
2.
|
1995-1999
|
Suratmi
|
SMA
|
-
|
3.
|
2000-2004
|
Tri Saktiyono, A.Md
|
D3 Kesehatan Lingkunagn
|
-
|
4.
|
2004-2010
|
Suratmi, A.Md
|
D3 Rekam Medis
|
-
|
5.
|
3 Januari 2011 – 28 Februari 2014
|
Yumarwanto, A.Md
|
D3 Rekam Medis
|
SK Direktur No. 001/Kpt.Dir/2011, tanggal 3 Januari 2011
|
6.
|
1 Maret 2014 – Sekarang
|
dr. Eva Trinastiti MPH
|
S2 Manajemen Rumah Sakit
|
Surat Perintah Tugas No. 800/0398, tanggal 15 Januari 2014
|
2.
PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN
1. Yumarwonto, A.Md
2. Sujatmi
3. Widiastuti
|
PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP DAN IGD
1. Rina Mastuti, AMKL
2. Nuning Swastanti
3. Suparni
4. Eny Setyaningsih
5. Sugiantari
|
ASSEMBLING, FILLING
1. Dhanang Dwiyoga Jaya
2. Asnah Ruswati
3. Kustini
4. Tri Setyowati
5. Sri Hastuti
|
PENGOLAHAN DATA PELAPORAN DAN SKM
1. Suratmi, A.Md
2. Wiwin Ida Nurjayanti, A.Md
3. Mahendro Joko P, A.Md
4. Gusdayani Siregar, A.Md
5. Berty Medianny S, A.Md
Jamkes Center
1. Sukarmi, A.Md
2. Dwi Ardi Purwono, A.Md
3. Heni Wahyuningrum
4. Yudi Prasetyo
|
KEPALA INSTALASI REKAM MEDIS
dr. Eva Trinastiti, MPH
|
SEKSI PELAYANAN MEDIS
drg. Siti Nurchasanah, Mkes
|
Untuk RSUD SLeman, direktur mengatur organisasinya dengan tugas kepemimpinannya dibantu oleh para staff, yaitu para staff berperan memberi masukan, bantuan, pikiran, saran-saran, data informasi yang dibutuhkan.
C. Formulir
Berikut ini adalah formulir-formulir yang digunakan di RSUD Sleman, yaitu :
· Formulir Rekam Medis Rawat jalan
1. RM 01.01 Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
1. RM 01.02 Formulir Rekam Asuhan Keperawatan
Klinik
2. RM 01.02.01-01 Formulir Rekam Asuhan Keperawatan
Klinik Penyakit Dalam
3. RM 01.02.01-02 Formulir Rekam Asuhan Keperawatan
Klinik Kandungan
4. RM 01.02.03-01 Formulir Rekam Asuhan Keperawatan
Klinik Anak
5. RM 01.02.03-02 Formulir Rekam Asuhan Keperawatan
Klinik Anak
6. RM 01.02.04-01 Formulir Rekam Asuhan Keperawatan
Klinik Bedah
7. RM 01.02.04-02 Formulir Rekam Asuhan Keperawatan
Klinik Bedah
8. RM 01.02.05 Formulir Rekam Asuhan Keperawatan Klinik Syaraf
9. RM 01.02.06 Formulir Rekam Asuhan Keperawatan
Klinik Jiwa
10. RM 01.02.07 Formulir Rekam Asuhan Keperawatan
Klinik Mata
11. RM 01.02.08 Formulir Rekam Asuhan Keperawatan
Klinik THT
12. RM 01.02.09 Formulir Rekam Asuhan Keperawatan
Klinik Kulit dan Kelamin
13. RM 01.03.01 Formulir Rekam Asuhan Keperawatan
Klinik Pengkajian Hemodialisa
· Formulir Rekam Medis Rawat Darurat
1. RM 02.01 Formulir Rekam Medis Rawat Darurat
2. RM 02.01-01 Rekam Asuhan Keperawatn dan Pengkajian
IGD
3. RM 02.02-02 Rekam Asuhan Keperawatn dan Pengkajian
IGD
· Formulir Rekam Medis Rawat Inap
1. RM 03 Ringkasan Masuk Keluar
2. RM 04 Ringkasan Keluar (Resume)
3. RM 05 Pengantar Rawat Inap
4. RM 06.01 Persetujuan Pengobatan / Perawatan
5. RM 06.02 Persetujuan Pengobatan / Perawatan ICU
6. RM 06.03 Persetujuan Rujukan
7. RM 07.01 Penolakan Pengobatan / Perawatan
8. RM 07.02 Penolakan pasien Dirujuk
9. RM 08.01 Pemberian Informasi Pasien Rawat Inap
10. RM 08.02 Pemberian Informasi Rencana Pelayanan
Pasien
11. RM 09.01 Lembar Konsultasi
12. RM 09.02 Lembar Alih Rawat dan Rawat Bersama
13. RM 10.01 Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik
14. RM 10.02 Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik Bedah
15. RM 10.03.01 Anamnesa Obstetric
16. RM 10.03.02 Anamnesa Ginekologi
17. RM 16.01.01 Pengkajian Keperawatan Obtetri Ginekologi
18. RM 16.01.02-01 Pengkajian Keperawatan Bayi
RM 16.01.02-02
19. RM 16.01.03-01 Pengkajian Keperawatan Anak
RM 16.01.03-02
20. RM 16.01.04-01 Pengkajian Keperawatan Medika Bedah
RM 16.01.04-02
21. RM 16.01.05 Pengkajian Keperawatan Pasien Kritis
22. RM 17 Rencana Asuhan Keperawatan
23. RM 17.01 Rencana Asuhan Keperawatan (Resiko
Aspirasi)
24. RM 17.02 Rencana Asuhan Keperawatan (Defisit
Volume Cairan)
25. RM 17.03 Rencana Asuhan Keperawatan (Kelebihan
Volume Cairan)
26. RM 17.04 Rencana Asuhan Keperawatan (Cemas)
27. RM 17.05 Rencana Asuhan Keperawatan (Penurunan
Curah Jantung)
28. RM 17.06 Rencana Asuhan Keperawatan (Diare)
29. RM 17.11 Rencana Asuhan Keperawatan
(Hyperthermia)
30. RM 17.12 Rencana Asuhan Keperawatan
(Hypothermi)
31. RM 17.14 Rencana Asuhan Keperawatan (Resiko
Infeksi)
32. RM 17.15 Rencana Asuhan Keperawatan (Resiko
Injuri)
33. RM 17.17 Rencana Asuhan Keperawatan (Intoleransi
Aktivitas)
34. RM 17.18 Rencana Asuhan Keperawatan (Gangguan
Pertukaran Gas)
35. RM 17.19 Rencana Asuhan Keperawatan (Bersihan
Jalan Nafas Yang Tidak Efektif )
36. RM 17.20 Rencana Asuhan Keperawatan (Pola Nafas
Tidak Efektif)
37. RM 17.21 Rencana Asuhan Keperawatan (Kerusakan
Mobilitas Fisik)
38. RM 17.24 Rencana Asuhan Keperawatan (Kerusakan
Integritas Kulit)
39. RM 17.25 Rencana Asuhan Keperawatan (Kerusakan
Integritas Jaringan)
40. RM 17.28 Rencana Asuhan Keperawatan
(Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh)
41. RM 17.29 Rencana Asuhan Keperawatan (Nyeri akut)
42. RM 17.32 Rencana Asuhan Keperawatan (Resiko
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak)
43. RM 17.34 Rencana Asuhan Keperawatan (Defisit
Keperawatan Diri)
44. RM 17.35 Rencana Asuhan Keperawatan (Retensi
Urine)
45. RM 17.36 Rencana Asuhan Keperawatan
(Ketidakefektifan Pola Makan Bayi)
46. RM 17.37 Rencana Asuhan Keperawatan Resiko
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah)
47. RM 17.38 Rencana Asuhan Keperawatan (Resiko
Pendarahan)
48. RM 17.39 Rencana Asuhan Keperawatan (Resiko
Ketidakefektifan dan Perfusi Bedah)
49. RM 17.45 Rencana Asuhan Keperawatan (PK Kejang)
50. RM 17.46 Rencana Asuhan Keperawatan (PK
Trombositopenia)
51. RM 18.01.01 Asuhan Kebidanan
52. RM 18.02.01 Asuhan Gizi Dewasa
53. RM 18.02.02 Asuhan Giza Anak
54. RM 19.01 Catatan Perkembangan
55. RM 20.01 Pemantauan Khusus dan Balance Cairan
56. RM 20.02 Pemantauan Khusus Bayi
57. RM 22.01 Resume Keperawatan Pasien Pindah Ruang
58. RM 22.02 Resume Keperawatan
59. RM 23.01(01.01.01) Hasil Pemeriksaan Radiologi
60. RM 23.01(02.01.01) Hasil Pemeriksaan Seromarker Hepatitis
61. RM 23.01(02.01.02) Hasil Pemeriksaan Narkoba
62. RM 23.01(02.01.03) Hasil Pemeriksaan Morfologi Darah Tepi
63. RM 23.01(02.01.04) Hasil Pemeriksaan Mikrobiologi Klinik
64. RM 23.01(02.02.01) Hasil Pemeriksaan Urine Rutin
65. RM 23.01(02.02.02) Hasil Pemeriksaan Serologi Widal
66. RM 23.01(02.02.03) Hasil Pemeriksaan Elektrolit, lemak,
Imuno/Senlogi
67. RM 23.01(02.03.01) Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik
68. RM 23.01(02.03.02) Hasil Pemeriksaan Hematologi
69. RM 23.01(02.03.03) Hasil Pemeriksaan GDS Serial
70. RM 23.01(02.04.01) Hasil Laboratorium Hemodialisa
71. RM 23.01 Penempelan Hasil Pemeriksaan Lab dan
Penunjang
72. RM 23.02 Penempelan Perekam EKG 12 Led
73. RM 25.01 Persetujuan Tindakan Medis
74. RM 25.02 Persetujuan Tindakan Bedah
75. RM 25.03 Persetujuan Tindakan Anesthesi
76. RM 25.04 Persetujuan Tindakan Fisioterapi
Permohonan dan Persetujuan Tubektomi
77. RM 26.01 Penolakan Tndakan Medis
78. RM 26.02 Penolakan Tndakan Bedah
79. RM 26.03 Penolakan Tindakan Fisiotherapi
80. RM 27 Laporan Anesthesi
81. RM 28 Laporan Operasi/Tindakan
82. RM 29.01 Tindakan Fisiotherapi
83. RM 31.01-01 Catatan Keperawatan Peri Operatif
84. RM 31.01-02
85. RM 33.01 Grafik Suhu
86. RM 33.03 Catatan Harian Bayi Baru Lahir
· FORMULIR LAIN-LAIN
1. Lembar Monitoring Idikator Mutu Klinis
2. Surat-surat Rujukan
3. Surat Keterangan Kematian
4. Surat Keterangan Kesehatan Mata
5. Surat Penyerahan Jenazah
6. Surat Keterangan Opname
7. Jadwal Operasi
8. Surat Keterangan Pengiriman Pasien Jamkesmas / JPKM RSUD Sleman
9. Surat Kontrol Pengobatan/Lanjutan
10. Surat Keterangan Bebas Narkoba
11. Surat Keterangan Dokter
12. Surat Keterangan Istirahat Pasien Rawat Jalan
13. Pendaftaran Operasi
14. Persetujuan Sterilisasi
15. Loogbook Operasi
16. Catatan Harian Kegiatan Pemeriksaan Laboratorium
17. Daftar Pemakaian Perbekalan Farmasi
18. Pemakaian Obat dan Alat Kesehatan Emergensy di VK
19. Bianoko Pemakaian Obat Emergency di Ruang IGD
20. Surat Keterangan Emergency
21. Surat Jawaban Rujukan
22. Lembar Bukti Tindakan
23. Lembar Bukti Tindakan Askes
24. Formulir Rujukan/Pindah Penderita TB
25. Permintaan Pemeriksaan Rontgenn
26. Laporan Kematian
27. Blangko Monitoring Kegiatan Rawat Inap
28. Blangko Monitoring Kegiatan Rawat Jalan
29. Lembar Pengiriman Jaringan Organ Tubuh
30. Surat Pernyataan Penggunaan Obat/Alat Kesehatan diluar DPHO
31. Data Maternal Perinatal Dasar
32. Surat Keterangan Medis Obat diluar Obat Genetik
33. Pasien Askin
34. Kartu Penyerahan Obat Rawat Inap
35. Bukti Pelayanan Kesehatan Rawat lalan
36. Permohonan Laboratorium TB untuk Pemeriksaan Dahak
37. Formulir KDRS
38. Surat Jawaban Rujukan
39. Monitoring Harian Pasien ICU
Formulir rekam medis di RSUD Sleman baru menggunakan 1 jenis formulir yaitu Rekam Medis Kertas.
Akan tetapi masih banyak formulir yang belum lengkap pengisiannya, seharusnya, jika formulir rekam medis sudah dikembalikan ke bagian instalasi rekam medis, formulir tersebut sudah harus lengkap pengisiannya, serta tanda tangan dan cap dokter.
D. Retensi
Tabel 1.3
NO
|
KELOMPOK
|
AKTIF
|
INAKTIF
| |||||||
RAWAT JALAN
|
RAWAT INAP
|
RAWAT JALAN
|
RAWAT INAP
| |||||||
1.
|
Umum
|
5 th
|
5 th
|
2 th
|
2 th
| |||||
2.
|
Penyakit dalam
|
5 th
|
5 th
|
2 th
|
2 th
| |||||
3.
|
Syaraf
|
5 th
|
5 th
|
2 th
|
2 th
| |||||
4.
|
Anak
|
5 th
|
5 th
|
2 th
|
2 th
| |||||
5.
|
THT
|
5 th
|
5 th
|
2 th
|
2 th
| |||||
E 6.
|
N Kebidanan/kandungan
|
1 5 th
|
5 th
|
2 th
|
2 th
| |||||
7.
|
Gigi dan Mulut
|
5 th
|
5 th
|
2 th
|
2 th
| |||||
8.
|
Mata
|
5 th
|
5 th
|
2 th
|
2 th
| |||||
9.
|
Jiwa
|
5 th
|
5 th
|
2 th
|
2 th
| |||||
10.
|
Kulit
|
5 th
|
5 th
|
2 th
|
2 th
| |||||
Ini adalah jadwal retensi RSUD Sleman.
Retensi yang dilakukan di RSUD Sleman sudah berjalan sesuai prosedur tetapi berkas yang sudah di retensi tidak disimpan di rak tersendiri tetapi dibiarkan bertumpuk di ruang filling, hal tersebut sering menghalangi petugas filling saat sedang mencari berkas pasien dan membuat ruang filling menjadi sangat sempit.
E. Pemusnahan Berkas Rekam Medis.
Tata Cara Pemusnahan Berkas Rekam Medis RSUD Sleman :
1. Pembuatan tim pemusnahan berkas rekam medis yang terdiri dari komite medic sebagai ketua, kepala rekam medis sebagai sekretaris, dengan beranggotakan petugas instalasi rekam medis dan tenaga lainnya yang terkait berdasarkan surat keputusan direktur rumah sakit
2. Tim pemusnahan berkas rekam medis membuat daftar pertelaan berkas rekam medis inaktif yang akan dimusnahkan. Dafatar pertelaan berisi tentang nomor rekam medis, tahun terakhir kunjungan, diagnosis terakhir
3. Cara pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan cara antara lain :
a. Dibakar dengan incinerator atau dibakar biasa
b. Dicacah, dibuat bubur
c. Dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim pemusnahan
4. Tim pemusnahan berkas rekam medis membuat berita acara pemusnahan pada saat pemusnahan berlangsung yang ditanda tangani oleh ketua tim pemusnahan berkas rekam medis, sekretaris tim pemusnahan berkas rekam medis dan diketahui oleh direktur rumah sakit
5. Khusus untuk berkas rekam medis yang sudah rusak atau tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas bersegel yang ditanda tangani oleh direktur yang isinya menyatakan bahwa dokumen rekam medis sudah tidak dapat dibaca sama sekali sehingga dapat dimusnahkan.
Adapun isi dari daftar pertelaan RSUD Sleman sebagai berikut:
Tabel 1.4
Format Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medis In Aktif Yang Akan Dimusnahkan
No
|
No RM
|
Nama
|
Tgl Kunjungan Terakhir
|
Tgl Retensi
|
Diagnosa
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
RSUD Sleman belum pernah melakukan pemusnahan berkas rekam medis, sebelumnya pernah direncanakan pemusnahan tetapi tidak mendapat persetujuan oleh Sekda.
BAB IV
PEMBAHASAN
A. Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis RSUD Sleman
Dari bentuk dan cara direktur mengatur organisasi termasuk dalam jenis organisasi Lini Dan Staf (Line And Staff Org). Organisasi ini merupakan kombinasi dari organisasi lini, asaz komando dipertahankan tetapi dalam kelancaran tugas pemimpin dibantu oleh para staff, dimana staff berperan memberi masukan, bantuan pikiranm saran-saran, data informasi yang dibutuhkan.
Kelebihan dan kekurangan dari jenis organisasi ini adalah :
1. Kelebihan :
a. Asas kesatuan komando tetap ada. Pimpinan tetap dalam satu tangan.
b. Adanya tugas yang jelas antara pimpian staf dan pelaksana
c. Tipe organisasi garis dan staf fleksibel (luwes) karena dapat ditempatkan pada organisasi besar maupun kecil.
d. Pengembalian keputusan relatif mudah, karena mendapat bantuan/sumbangn pemikiran dari staf.
e. Koordinasi mudah dilakukan, karena ada pembagian tugas yang jelas.
f. Disiplin dan moral pegawai biasanya tinggi, karena tugas sesuai dengan spesialisasinya
g. Bakat pegawai dapat berkembang sesuai dengan spesialisasinya.
h. Diperoleh manfaat yang besar bagi para ahli
2. Kekurangan :
a. Kelompok pelaksana terkadang bingung untuk membedakan perintah dan bantuan nasihat
b. Solidaritas pegawai kurang, karena adanya pegawai yang tidak saling mengenal
c. Sering terjadi persaingan tidak sehat, karena masing-masing menganggap tugas yang dilaksanakannyalah yang penting
d. Pimpinan lini mengabaikan advis staf
e. Apabila tugas dan tanggung jawab dalam berbagai kerja antara pelajat garis dan staf tidak tegas, maka akan menimbulkan kekacauan dalam menjalankan wewenang
f. Penggunaan staf ahli bisa menambah pembebanan biaya yang besar
g. Kemungkinan pimpinan staf melampaui kewenangan stafnya sehingga menimbulkan ketidaksenangan pegawai lini
h. Kemungkinan akan terdapat perbedaan interpretasi antara orang lini dan staf dalam kebijakan dan tugas-tugas yang diberikan sehingga menimbulkan permasalahan menjadi kompleks.
Jumlah staff Rekam Medis RSUD Sleman berjumlah 23 orang. Dengan pendidikan akhir : 1 orang S2, 10 orang D3 Rekam Medis, 1 orang D3 Sanitasi, 1 orang D1 SPAG, 9 orang SMA dan 1 orang SMP. Dengan pembagian tugas 1 orang kepala instalasi rekam medis, 3 orang PPRJ, 5 orang PPRI/PPIGD, 5 orang pengolahan data pelaporan dan SKM, 4 orang Jamkes Center, dan 5 orang dibagian filling, assembling.
Berdasarkan Peraturan Menteri Pendanyagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 30 Tahun 2013 tentang Jabatan Fungsional Perekam Medis dan Angka Kreditnya bab XI ayat 3 yaitu Formasi jabatan fungsional sebagaimana dimaksud, diatur sebagai berikut :
Rumah Sakit Umum Kelas A :
a. Terampil 70 (tujuh puluh) orang
b. Ahli 20 (dua puluh) orang
Rumah Sakit Umum Kelas B :
a. Terampil 45 (empat puluh lima) orang
b. Ahli 10 (sepuluh) orang
Rumah Sakit Umum Kelas C :
a. Terampil 30 (tiga puluh) orang
b. Ahli 6 (enam) orang
Rumah Sakit Umum Kelas D :
a. Terampil 15 (lima belas) orang
b. Ahli 4 (empat) orang
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis Bab I Pasal 2 yaitu Dalam Peraturan Menteri ini diatur segala sesuatu yang berkaitan dengan penyelenggaraan rekam medis dan informasi kesehatan yang harus dilaksanakan oleh perekam medis dalam melaksanakan pekerjaannya.
Dengan demikian RSUD Sleman ditinjau dari pendidikan , belum memenuhi syarat karena masih banyak yang berpendidikan diluar dari Rekam Medis. Seharusnya seperti yang tertera di Permenkes RI Nomor 15 Tahun 2013 semua yang bekerja pada bagian rekam medis harus berpendidikan rekam medis.
B. Formulir Rekam Medis di RSUD Sleman
Menurut Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis Bab II Jenis dan Isi Rekaman Medis yaitu isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan/atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien,
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan/atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat ::
1. Identitas pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu
5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan/atau tindakan
9. Ringakasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke saran pelayanan kesehatan lain.
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Formulir yang digunakan di RSUD Sleman dikelompokan menurut jenis penyakit sudah cukup baik dan sudah sesuai dengan pedoman mutu yang telah ditetapkan, demikian pula dengan pengisian formulir sudah berjalan dengan baik dan sesuai dengan teori yang kami dapat.
C. Retensi Dokumen Rekam Medis RSUD Sleman
Retensi dokumen rekam medis yaitu masa simpan dokumen rekam medis sebelum dilakukan penyusutan dan pemusnahan. Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan.
Sebelum melakukan retensi perlu disusun jadwal retensi berdasarkan surat edaran Direktorat Jendral pelayanan medic tentang pemusnahan rekam medis. Jadawal retensi rekam medis tersebut sebagai berikut :
No
|
KELOMPOK
|
AKTIF
|
IN AKTIF
| ||
RJ
|
RI
|
RJ
|
RI
| ||
1.
|
Umum
|
5
|
5
|
2
|
2
|
2.
|
Mata
|
5
|
10
|
2
|
2
|
3.
|
Jiwa
|
10
|
5
|
2
|
2
|
4.
|
Orthopedi
|
10
|
10
|
2
|
2
|
5.
|
Kusta
|
15
|
15
|
2
|
2
|
6.
|
Ketergantungan obat
|
15
|
15
|
2
|
2
|
7.
|
Jantung
|
10
|
10
|
2
|
2
|
8.
|
Paru-paru
|
5
|
10
|
2
|
2
|
Retensi dilakukan berdasarkan pengelompokan penyakit, untuk umum, mata, dan paru selama 5 tahun, jiwa, orthopedic dan jantung selama 10 tahun dan kusta serta ketergantungan obat selama 15 tahun.
Tetapi retensi yang digunakan di RSUD Sleman semua pengelompokan penyakit disimpan selama 5 tahun untuk aktif dan 2 tahun untuk inaktif. RSUD Sleman mengikuti jadwal retensi menurut Permenkes No. 269/Menkes/PER/III/2008, berdasarkan BAB IV, pasal 8 ayat a tentang penyimpanan dokumen rekam medis bahwa: “Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal pasien berobat atau dipulangkan (Permenkes, RI. 2008)”.
NO
|
KELOMPOK
|
AKTIF
|
INAKTIF
| |||||||
RAWAT JALAN
|
RAWAT INAP
|
RAWAT JALAN
|
RAWAT INAP
| |||||||
1.
|
Umum
|
5 th
|
5 th
|
2 th
|
2 th
| |||||
2.
|
Penyakit dalam
|
5 th
|
5 th
|
2 th
|
2 th
| |||||
3.
|
Syaraf
|
5 th
|
5 th
|
2 th
|
2 th
| |||||
4.
|
Anak
|
5 th
|
5 th
|
2 th
|
2 th
| |||||
5.
|
THT
|
5 th
|
5 th
|
2 th
|
2 th
| |||||
E 6.
|
N Kebidanan/kandungan
|
1 5 th
|
5 th
|
2 th
|
2 th
| |||||
7.
|
Gigi dan Mulut
|
5 th
|
5 th
|
2 th
|
2 th
| |||||
8.
|
Mata
|
5 th
|
5 th
|
2 th
|
2 th
| |||||
9.
|
Jiwa
|
5 th
|
5 th
|
2 th
|
2 th
| |||||
10.
|
Kulit
|
5 th
|
5 th
|
2 th
|
2 th
| |||||
Tata cara retensi yang digunakan di RSUD Sleman yaitu memilih berkas rekam medis yang ada pada rak penyimpanan kemudian memilih berkas dengan melihat tanggal terakhir kunjungan, setelah itu berkas rekam medis discan. Berkas rekam medis yang telah discan kemudian disimpan pada tempat penyimpanan rekam medis inaktif.
Retensi yang dilakukan di RSUD Sleman sudah berjalan sesuai prosedur tetapi berkas yang sudah di retensi tidak disimpan di rak tersendiri tetapi dibiarkan bertumpuk di ruang filling, hal tersebut sering menghalangi petugas filling saat sedang mencari berkas pasien dan membuat ruang filling menjadi sangat sempit.
D. Pemusnahan Dokumen Rekam Medis RSUD Sleman
Menurut Depkes.RI (1997) pemusnahan adalah proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Pengahancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenali isi maupun bentuknya.
RSUD Sleman belum pernah melakukan pemusnahan berkas rekam medis, sebelumnya pernah direncanakan pemusnahan tetapi tidak mendapat persetujuan oleh Sekda.
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Organisasi rekam medis di RSUD Sleman menggunakan sistem line staff, dimana Kepala instalasi rekam medis dalam mengambil keputusan meminta persetujuan dan saran dari staffnya.
Akan tetapi, jumlah petugas Rekam Medis yang yang ada di RSUD Sleman rata – rata lulusan SMA, sehingga kinerja petugas disetiap bagian menjadi kurang efektif dan efisien.
2. Formulir rekam medis yang ada di RSUD Sleman sudah lengkap sesuai ketentuan.
3. Retensi di RSUD Sleman adalah 5 tahun dari tanggal pasien berkunjung. Retensi dilakukan dengan cara memasukan nama, tanggal kunjungan terakhir, tanggal retensi dan diagnose pasien di komputer, setelah itu berkas rekam medis masuk ke mesin scanner untuk penscannan data yang tertulis dalam berkas rekam medis milik pasien tersebut. Hal ini dilakukan agar pada saat data pasien diperlukan dapat dengan cepat untuk mencarinya karena berkas rekam medis yang sudah di retensi akan di pisahkan dari rak filing berkas aktif.
4. Pemusnahan berkas rekam medis di RSUD Sleman belum pernah di lakukan.
B. Saran
1. Sebaiknya petugas yang bekerja dibagian rekam medis semuanya berpendidikan rekam medis seperti yang tertera di Permenkes RI Nomor 15 Tahun 2013 semua yang bekerja pada bagian rekam medis harus berpendidikan minimal D3 rekam medis.
2. Untuk berkas yang telah di retensi sebaiknya disusun dan disimpan di rak tersendiri tidak dibiarkan bertumpuk di ruang filling sehingga mengganggu pekerjaan petugas filling
DAFTAR PUSTAKA
Alya Nurul (2013) Formulir yang Digunakan Di Tempat Pelayanan Rekam Medis http://perniknurlia.blogspot.com/2012/10/formulir-dan-catatan-yang-digunakan-di.html di unduh pada tanggal 7 Agustus 2014 pukul 23.15
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis RSUD Sleman
Depkes RI.(1997). Pedoman Pengolahan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta : Departemen Kesehatan RI Direktorat Jendral Pelayanan Medik
Dr Shofari Bambang. MMR, Pengelolaan Sistem Rekam Medis, Semarang, 2004
Hosizah, M. KM. (2014). Kumpulan Peraturan Perundangan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (Manajemen Informasi Kesehatan). Yogyakarta: aptiRMIK Press
Kasyanti Yuni Athik (2013) Retensi dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis http://yuniathik.wordpress.com/2013/06/04/retensi-dan-pemusnahan-dokumen-rekam-medis/ di unduh pada tanggal 7 Agustus 2014 pukul 22.40
Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor: 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis
Peraturan Menteri Pendanyagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 30 Tahun 2013 tentang Jabatan Fungsional Perekam Medis dan Angka Kreditnya
Rustiyanto,E dan Rahayu,A.M, 2011. Manajemen Filling Dokumen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Yogyakarta: Politeknik Kesehatan Permata Indonesia
Sasongko Fariz, (2013). Jenis-jenis Organisasi http://farizsasongko.blogspot.com/2013/10/jenis-jenis-organisasi_29.html di unduh pada tanggal 7 Agustus 2014 pukul 22.25
Standar Prosedur Operasional Rekam Medis RSUD Sleman
Sukirno, Sadono Dkk, 2004. Pengantar bisnis, Jakarta: Kencana Prenada Media Group
moshi moshi, masih aktif?
BalasHapus