"KALAU CAPEK YA ISTIRAHAT, BUKANNYA MALAH MENYERAH"
kadangkala kita sering merasa capek, lelah atau bosan dengan apa yang sekarang kita lakukan. Itu bukanlah hal yang aneh karna pada dasarnya itu sudah menjadi ciri khas seorang manusia.
kadangkala hal tersebut membuat kita ingin berhenti, menyerah atau meninggalkannya, merasa bahwa "ahh aku sudah lelah dengan semua ini, mengapa aku harus terus melanjutkannya?" Pertanyaan ini juga sering muncul dibenak kita dan berpikir bahwa apa yang sudah kita lakukan selama ini hanya sia-sia saja. Ya kalau sudah begini mengapa dari awal kamu memulainya kalau masih dipertengahan jalan kamu malah berhenti?
hidup itu tidak akan selamanya berjalan mulus ya, harus ada jalan berliku-liku untuk membuat kita terus bertumbuh dan kuat. Jika hanya masalah sepeleh lalu kamu menyerah lalu bagaimana dengan masalah yang lebih besar?
orang dengan pribadi dan mental yang kuat mau dikasih masalah seperti apapun pasti dia mampu melewatinya.
jadi intinya kalau capek ya istirahat, mungkin anda butuh piknik, hiburan, udara segar atau suasana yang agak berbeda dari biasanya, istirahatlah, tenangin pikiran, ingatlah bagaimana perjuanganmu saat memulai dari awal, pasti bukanlah hal yang mudah.
saat pikiranmu sudah jernih pikiran untuk menyerah pasti akan hilang dengan sendirinya.
Senin, 14 November 2016
Kesepian
1 kata yang udah pernah dialami oleh hampir seluruh orang di muka bumi ini, dan gue adalah salah satu diantaranya.
kalo dulu gue hampir gak pernah ngerasain apa itu kesepian, semua hal yang gue butuhin selalu ada disekitar gue, saking gak pernah ngerasa kesepian gue sampe gak pacaran selama 3 tahun (wuaaa lama banget 😃 lama-lama lumutan 😃). Yup lumayan lama ya, soalnya dulu gue mikir ngapain pacaran sih, gue punya sahabat-sahabat sama keluarga yang selalu ada buat gue, pokoknya gue gak butuh pacar lah apalagi kalo ngeliat teman-teman gue yang pada pacaran kok malah sering berantem sama pacar mereka, jadi kayak tekanan batin gitu loh 😃
(ini kok malah ngeceritain hubungan gue sih, hadeh keluar banget dari konteks 😆)
pokoknya gue gak ngerasa kesepian sampe disaat gue wisuda dan gue harus berpisah sama sahabat-sahabat gue.
Gue kuliah di Yogyakarta dan semua sahabat-sahabat gue berasal dari luar jawa. Jadinya pas lulus ya pada balik lah ke daerah masing-masing tapi karna gue lagi lanjutin kuliah jadinya gue masih tinggal di jogja (kota dengan sejuta kenangan ♥ )
Rasanya pas ditinggal pergi tuh yaampun sakit ya lebih sakit dari putus cinta sama pacar 😔 dan gue ngerasain sakitnya tuh 4 kali selama sebulan. Dan itu buat gue betul-betul down, lumayan stres lah dan disitulah gue betul-betul ngerasain apa itu KESEPIAN. Sampe saat ini pun masih ngerasa hal yang sama dan masih berusaha 'terbiasa' dengan keadaan sekarang.
1 kata yang udah pernah dialami oleh hampir seluruh orang di muka bumi ini, dan gue adalah salah satu diantaranya.
kalo dulu gue hampir gak pernah ngerasain apa itu kesepian, semua hal yang gue butuhin selalu ada disekitar gue, saking gak pernah ngerasa kesepian gue sampe gak pacaran selama 3 tahun (wuaaa lama banget 😃 lama-lama lumutan 😃). Yup lumayan lama ya, soalnya dulu gue mikir ngapain pacaran sih, gue punya sahabat-sahabat sama keluarga yang selalu ada buat gue, pokoknya gue gak butuh pacar lah apalagi kalo ngeliat teman-teman gue yang pada pacaran kok malah sering berantem sama pacar mereka, jadi kayak tekanan batin gitu loh 😃
(ini kok malah ngeceritain hubungan gue sih, hadeh keluar banget dari konteks 😆)
pokoknya gue gak ngerasa kesepian sampe disaat gue wisuda dan gue harus berpisah sama sahabat-sahabat gue.
Gue kuliah di Yogyakarta dan semua sahabat-sahabat gue berasal dari luar jawa. Jadinya pas lulus ya pada balik lah ke daerah masing-masing tapi karna gue lagi lanjutin kuliah jadinya gue masih tinggal di jogja (kota dengan sejuta kenangan ♥ )
Rasanya pas ditinggal pergi tuh yaampun sakit ya lebih sakit dari putus cinta sama pacar 😔 dan gue ngerasain sakitnya tuh 4 kali selama sebulan. Dan itu buat gue betul-betul down, lumayan stres lah dan disitulah gue betul-betul ngerasain apa itu KESEPIAN. Sampe saat ini pun masih ngerasa hal yang sama dan masih berusaha 'terbiasa' dengan keadaan sekarang.
Jumat, 05 Desember 2014
Laporan PKL Semester I di RS Panti Nugroho Yogyakarta, Poltekkes PI
LAPORAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN
SEMESTER I
ALUR DAN PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS DI TINJAU DARI ASPEK ALFRED DI RUMAH SAKIT PANTI NUGROHO YOGYAKARTA
DISUSUN OLEH :
1. MARIA DOLOROSA ISTARMI (2013.133.031)
2. MARIA IMACULATA LILEQ (2013.133.032)
3. MERRY ANGELA MELIALA M (2013.133.033)
4. NI KADEK LUSI RUSLIYANTI (2013.133.035)
5. RIRIN JULIANI PE (2013.133.043)
6. XAVERIUS DURIANTO PATI. H (2013.133.055)
PROGRAM STUDI D III REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
POLTEKKES PERMATA INDONESIA
2014
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN
SEMESTER 1
ALUR DAN PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS DI TINJAU DARI ASPEK ALFRED DI RUMAH SAKIT PANTI NUGROHO YOGYAKARTA
Telah disetujui pada :
Hari :
Tanggal :
Penguji Tanda Tangan
Pembimbing Lapangan
Ari Satata, AMd. PK (…………….)
Pembimbing Akademik
R. Haryo Nugroho. SKM (…………….)
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahNya, sehingga Laporan Praktik Kerja Lapangan yang berjudul “ALUR DAN PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS DITINJAU DARI ASPEK ALFRED” ini dapat diselesaikan dengan baik. Lapoan ini disusun untuk memenuhi tugas akhir semester 1 dengan program studi D III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Adapun maksud dan tujuan kami disini dalam menyusun laporan ini ialah sebagai bukti tertulis dari hasil pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan kami yang telah kami laksanakan pada tanggal 27 Januari – 08 Februari 2014 bertempat di RS Panti Nugroho Yogyakarta. Pada kesempatan ini tidak lupa kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Bapak Ery Rustyanto, SKM., M.Kes (Epid) selaku Direktur Poltekkes Permata Indonesia
2. Ibu Ignatia Dian Tripitasari, SKM selaku Dosen Jurusan Rekam Medis Poltekkes Permata Indonesia
3. dr. Tandean Arif Wibowo, selaku Direktur RS Panti Nugroho Yogyakarta
4. Bapak Antonius Sutarno selaku Kepala Rekam Medis RS Panti Nugroho Yogyakarta
5. Bapak Ari Satata, AMd. PK selaku Pembimbing lapangan RS Panti Nugroho Yogyakarta
6. Bapak R. Haryo Nugroho. SKM selaku Dosen Pembimbing Akademik Praktek Kerja Lapangan
7. Seluruh karyawan di Unit Rekam Medis RS Panti Nugroho Yogyakarta yang telah membimbing dan membantu kami selama PKL.
8. Kedua orang tua kami serta semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan material maupun spiritual.
Selanjutnya kami selaku penyusun menyadari bahwa dalam penyususnan laporan ini masih kurang dari sempurna, maka dari itu segala kritik dan saran yang bersifat membangun akan kami terima dengan tangan terbuka demi sempurnanya laporan ini.
Besar harapan kami, semoga apa yang telah kami buat bisa menjadi referensi yang berguna bagi kami selaku penyusun maupun pembaca.
Yogyakarta, 08 Februari 2014
Penyusun
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL............................................................................................ i
LEMBAR PENGESAHAN................................................................................. ii
KATA PENGANTAR.......................................................................................... iii
DAFTAR ISI........................................................................................................ v
DAFTAR BAGAN............................................................................................... vii
DAFTAR LAMPIRAN........................................................................................ viii
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG.................................................................................. 1
B. TUJUAN PKL............................................................................................... 4
C. MANFAAT PKL........................................................................................... 5
D. RUANG LINGKUP...................................................................................... 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. PENGERTIAN REKAM MEDIS................................................................ 7
B. MANFAAT REKAM MEDIS...................................................................... 8
C. ASPEK REKAM MEDIS............................................................................. 10
D. TUJUAN DAN FUNGSI POKOK PELAYANAN REKAM MEDIS....... 11
E. ALUR DAN PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS.................... 19
F. SISTEM PENOMORAN DAN SISTEM PENYIMPANAN
REKAM MEDIS........................................................................................... 27
BAB III HASIL PENELITIAN
A. GAMBARAN UMUM RS PANTI NUGROHO......................................... 29
1. SEJARAH RS PANTI NUGROHO....................................................... 29
2. VISI DAN MISI...................................................................................... 31
3. JENIS PELAYANAN............................................................................. 32
B. ASPEK REKAM MEDIS DI RS PANTI NUGROHO............................... 34
C. TUJUAN DAN FUNGSI PELAYANAN REKAM MEDIS
DI RS PANTI NUGROHO.......................................................................... 36
D. ALUR DAN PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS
DI RS PANTI NUGROHO.......................................................................... 38
E. SISTEM PENYIMPANAN DAN SISTEM PENOMORAN REKAM
MEDIS DI RS PANTI NUGROHO............................................................. 50
BAB IV PEMBAHASAN
A. TUJUAN DAN FUNGSI PELAYANAN REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT...................................................................................... 51
B. ASPEK REKAM MEDIS DI RS PANTI NUGROHO............................... 53
C. MENJELASKAN ALUR DAN PROSEDUR REKAM MEDIS................ 54
BAB V PENUTUP
A. KESIMPULAN............................................................................................. 60
B. SARAN.......................................................................................................... 61
DAFTAR PUSTAKA................................................................................. 62
LAMPIRAN-LAMPIRAN....................................................................... 63
DAFTAR BAGAN
BAGAN I : STRUKTUR ORGANISASI RS PANTI NUGROHO
YOGYAKARTA............................................................................ 64
BAGAN II : STRUKTUR ORGANISASI REKAM MEDIS............................. 65
BAGAN III : ALUR PELAYANAN RAWAT JALAN DAN IGD.................... 38
BAGAN IV : ALUR PELAYANAN RAWAT INAP.......................................... 42
BAGAN V : ALUR DOKUMEN REKAM MEDIS........................................... 45
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. KIB RS PANTI NUGROHO
Lampiran 2. FORMULIR IDENTITAS PASIEN (RMRJ-1)
Lampiran 3. CATATAN PEMERIKSAAN PASIEN (RMRJ-2)
Lampiran 4. REKAM MEDIS INSTALASI GAWAT DARURAT (RMGD-3)
Lampiran 5. TINDAKAN YANG SUDAH DILAKUKAN DI IGD (RMRJ-4)
Lampiran 6. RESUME/RINGKASAN (RM 21)
Lampiran 7. RESUME/RINGKASAN (RM 21B) KASUS OBSTETRIC DAN
GYNECOLOGY)
Lampiran 8. PENGKAJIAN KEPERAWATAN OBSTETRI (RM 02B)
Lampiran 9. PENGKAJIAN KEPERAWATAN GYNECOLOGI (RM 02C)
Lampiran 10. RINGKASAN MASUK DAN KELUAR (RM 01)
Lampiran 11. PENGKAJIAN KEPERAWATAN (RM 02A)
Lampiran 12. PENGKAJIAN KEPERAWATAN (RM 02 ANAK)
Lampiran 13. PEMERIKSAAN FISIK (RM 03)
Lampiran 14. CATATAN HARIAN DAN PROGRAM MEDIK (RM 04)
Lampiran 15. DPJP (RM 04A)
Lampiran 16. RENCANA KEPERAWATAN (RM 05)
Lampiran 17. CATATAN PERKEMBANGAN (RM 05A)
Lampiran 18. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN (RM 06)
Lampiran 19. CATATAN PENGOBATAN (RM 06A)
Lampiran 20. DAFTAR KONTROL ISTIMEWA (RM 06B)
Lampiran 21. OBSERVASI BALANCE CAIRAN (RM 06C)
Lampiran 22. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (RM 07)
Lampiran 23. PENEMPELAN PEREKAMAN EKG (RM 07A)
Lampiran 24. CATATAN FISIOTHERAPI (RM 07B)
Lampiran 25. MONITORING GULA DARAH (RM 07C)
Lampiran 26. GRAFIK (RM 08)
Lampiran 27. GRAFIK MATERNITY (RM 08A)
Lampiran 28. GRAFIK NEONATUS (RM 08B)
Lampiran 29. PERNYATAAN PERMINTAAN DOKTER YANG MERAWAT Lampiran 30. (RM 09) KONSULTASI (RM 10)
Lampiran 31. PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN
KEPERAWATAN/MEDIK (RM 13A)
Lampiran 32. PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN
(RM 13B)
Lampiran 33. PERNYATAAN PERAWATAN UPI (RM 13C)
Lampiran 34. PERSETUJUAN DILAKUKANNYA INDUKSI (RM 13D)
Lampiran 35. SIT CT-SCAN (RM 13E)
Lampiran 36. CATATAN KELENGKAPAN PERSIAPAN PRA OPERASI
(RM 14A)
Lampiran 37. CATATAN SERAH TERIMA POST OPERASI (RM 14B)
Lampiran 38. KEBERATAN DILAKUKANNYA TINDAKAN MEDIS (RM 15)
Lampiran 39. LAPORAN OPERASI (RM 15B)
Lampiran 40. CATATAN PRE DURANTE ANESTESI (RM 16)
Lampiran 41. RESUME KEPERAWATAN PASIEN PULANG (RM 17)
Lampiran 42. SEBAB-SEBAB KEMATIAN (RM 18)
Lampiran 43. PERNYATAAN PULANG APS (RM 19)
Lampiran 44. SURAT PENYERAHAN JENAZAH (RM 19B)
Lampiran 45. TEMPAT PENEMPELAN SURAT KEMATIAN (RM 20)
Lampiran 46. TRACER
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Kesehatan merupakan kebutuhan pokok setiap umat manusia. Seseorang yang menderita sakit yang diperlukan pertama kali adalah pertolongan dan pengobatan. Dengan semakin berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi, serta seiring dengan perkembangan pola penyakit, maka semakin berkembang pula keadaan dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang berkualitas, lengkap dan memadai. Oleh karena itulah rumah sakit sebagai suatu institusi atau fasilitas yang fungsi utamanya adalah memberikan pelayanan kepada pasien yang berupa diagnostic dan terapeotik untuk berbagai penyakit dan masalah kesehatan, baik yang bersifat bedah maupun non bedah, harus senantiasa melakukan pengembangan dan peningkatan mutu dalam pelayanan kesehatan ditengah lingkungan yang selalu berubah dinamis dan kompetitif.
Rumah sakit oleh WHO (World Health Organizations : 1957) diberikan batasan yaitu suatu bagian menyeluruh (integrasi) dari organisasi dan medis, berfungsi memberikan pelayanan kesehatan lengkap kepada masyarakat baik kuratif maupun rehabilitative, dimana output layanannya menjangkau pelayanan keluarga dan lingkungan, rumah sakit juga merupakan pusat pelatihan tenaga kesehatan serta untuk penelitian bio social.
Fungsi rumah sakit selain yang diatas juga merupakan pusat palayanan rujukan medic spesialistik dan subs spesialistik dengan fungsi utama menyediakan dan menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitasi pasien (Depkes RI 1989)
Kebutuhan tentang perlunya rekam medis diseluruh dunia pada awal abad 20 semakin berkembang dengan adanya akreditasi pelayanan kesehatan yang mendorong didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medis disetiap Negara. Akreditasi pelayanan kesehatan dilakukakn berdasarkan bukti-bukti tertulis proses pelayanan kesehatan dan administrasi untuk dinilai. Pencatatan data kedalam rekam medis dan pengelolaannya di perlukan ilmu dan keahlian. Oleh karena itu para perekam medis mendirikan asosiasi-asosiasi (perhimpunan) perekam medis disetiap Negara didunia ini. Misalnya di Amerika didirikan : AHIMA (American Health Information Managament Association), perhimpunan didunia menyatu dalam IFHRO (International Federation of Health Record Organization), sedangkan diIndonesia bernama PORMIKI (Perhimpunan Organisasi Profesional Perekam Medis dan Informatika Kesehatan Indonesia).
Perkembangan rekam medis diwilayah Yogyakarta sendiri sudah ada sejak berdirinya rumah sakit-rumah sakit diwilayah Yogyakarta. Semakin berkembangnya teknologi yang ada, semakin menigkatkan kinerja bagian rekam medis.
Berbagai tuntutan akan terciptanya tertib administrasi khususnya administrasi rekam medis yang ditujukan kepada seluruh penyedia layanan kesehatan, seperti yang tertuang dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI No 749a/Men.kes/Per/XII/1989 tentang rekam medis, juga dalam kode etik kedokteran Indonesia (KODEKI) yang menyatakan bahwa rumah sakit harus memelihara semua catatan atau arsip, baik medic maupun non medic secara baik, serta peraturan-peraturan lain yang mengharuskan dilaksanakannya system rekam medic. Saat ini rumah sakit diharuskan akan adanya tertib administrasi, legal, financial, research, education, documentation untuk mengoptimalkan pelayanan yang ada di rumah sakit, aspek rekam medis ini juga menuntut adanya tenaga rekam medis yang handal dan professional disuatu layanan kesehatan.
Berkaitan dengan hal ini, Praktek Kerja Lapangan (PKL) bagi mahasiswa Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan sangat penting dilaksanakan. Dengan adanya PKL ini, mahasiswa dapat mengamati secara langsung dan mencoba mengaplikasikan teori kedalam system rumah sakit secara nyata dan untuk menjadi bekal utama terjun kedunia kerja menjadi tenaga administrasi rekam medis yang handal dan professional untuk membantu mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi seluruh masyarakat.
B. TUJUAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN
1. Tujuan Umum
Mahasiwa dapat melihat gambaran perkembangan unit rekam medis, alur dan prosedur pelayanan rekam medis dirumah sakit, sehingga terpenuhi aspek ALFRED rekam medis.
2. Tujuan Khusus
Mahasiswa diharapkan mampu menguasai dasar-dasar prosedur manajemen RM dan mengumpulkan data untuk tujuan pengelolaan RM yang meliputi :
a. Menjelaskan sejarah rumah sakit, khususnya perkembangan unit kerja rekam medis.
b. Menyebutkan tujuan dan funsi rekam medis dirumah sakit, guna menunjang kelancaran pelayanan pasien.
c. Menjelaskan aspek-aspek rekam medis (ALFRED) dirumah sakit.
d. Menjelaskan alur dan prosedur rumah sakit.
C. MANFAAT PRAKTEK KERJA LAPANGAN
Seiring tercapainya beberapa tujuan dari kegiatan PKL, maka akan memberikan manfaat bagi berbagai pihak diantaranya bagi :
1. Bagi Rumah Sakit
Diharapkan agar dapat menjadi suatu bahan acuan pertimbangan ataupun sebuah masukan kepada pihak setempat agar bisa meningkatkan mutu pelayanan dirumah sakit tersebut terutama dalam bidang rekam medisnya.
2. Bagi Mahasiwa
a. Mengetahui sejarah perkembangan rekam medis di RS Panti Nugroho
b. Mengetahui bagaimana pelayanan rekam medis yang baik khususnya dalam bidang manajemen pelayan rekam medis
c. Membandingkan kenyataan dilapangan dengan teori yang dipelajari.
d. Mengetahui dan mengukur kemampuan saat praktek dilapangan.
3. Bagi Instansi Pendidikan
Sebagai bahan panduan pembelajaran ilmu rekam medis dan sebagai masukan pembelajaran mengenai penyelenggaraan rekam medis dirumah sakit.
D. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup Keilmuan
Lingkup keilmuan adalah ilmu rekam medis.
2. Ruang Lingkup Materi
Lingkup materi dalam PKL ini meliputi gambaran umum RS Panti Nugroho, struktur organisasi unit rekam medis, aspek rekam medis, dan alur prosedur pelayanan rekam medis.
3. Ruang Lingkup Waktu
Praktek Kerja Lapangan ini dilaksanakan pada tanggal 27 Januari 2014 sampai dengan 08 Februari 2014.
4. Ruang lingkup Lokasi
Lingkup lokasi yang digunakan untuk PKL adalah RS Panti Nugroho khususnya diunit rekam medis.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. PENGERTIAN REKAM MEDIS
Defenisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawah ini :
Pengertian Rekam Medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yamg telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis (DEPKES RI, 97) adalah keterangan baik tertulis maupun terekam tentang identitas pasien, diagnosis, dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien baik rawat jalan, rawat inap, maupun rawat darurat.
Menurut Huffman (1994) rekam medis adalah himpunan fakta-fakta tentang kehidupan seseorang atau riwayat penyakitnya termasuk keadaan sakit, pengobatan saat itu dan lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan terhadap pasien.
No. 78 tahun 19991 tentang penyelenggaran rekam medis di Rumah Sakit, dijelaskan tentang definisi rekam medis yaitu berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan maupun pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat maupun unit rawat inap.
B. MANFAAT REKAM MEDIS
Rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunaan rekam medis dapat dilihat baik secara umum maupun dari beberapa aspek. Kegunaan rekam medis secara umum :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter, tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat di rumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya, pembayaran pelayanan medik pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.
Manfaat rekam medis menurut Permenkes No.269 tahun 2008 adalah :
1. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
2. Bahan pembuktian dalam perkara hukum
3. Bahan untuk kepentingan penelitian
4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
5. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan
(Hatta G, 2008)
C. ASPEK REKAM MEDIS
Menurut DepKes RI kegunaan rekam medis mengandung berbagai aspek, yang lebih mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu :
1. Aspek Administration ( Aspek Administrasi)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi kerena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedic dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
2. Aspek Legal ( Aspek Hukum)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menengakkan serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
3. Aspek Financial (Aspek Keuangan)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data atau informasi yang dapat digunakan sebagai aspek keuangan.
4. Aspek Research (Aspek Penelitian)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data atau informasi yang dapat dipertanggungjawabkan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
5. Aspek Education (Aspek Pendidikan)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medic yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.
6. Aspek Documentation (Aspek Dokumentasi)
Suatu rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
(Wijono D, 1999)
D. TUGAS DAN FUNGSI POKOK REKAM MEDIS
1. Tugas dan Fungsi Pokok Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan
a. Tugas Pokok :
1) Menerima pendaftaran pasien rawat jalan
2) Melakukan pencatatan pendaftaran (registrasi)
3) Menyediakan formulir rekam medis dalam folder dokumen rekam medis bagi pasien baru dan lama
4) Mengarahkan pasien ke URJ (Unit Rawat Jalan) / poliklinik yang dituju
5) Memberikan informasi tentang pelayanan di rumah sakit / puskesmas
b. Fungsi Pokok :
1) Pencatat identitas ke formulir rekam medis rawat jalan, data dasar pasien KIB, KIUP dan buku register pendaftaran pasien rawat jalan
2) Pemberi dan pencatat nomor rekam medis sesuai kebijakan yang ada
3) Menyediakan dokumen rekam medis baru untuk pasien baru dan dokumen rekam medis lama untuk pasien lama melalui bagian filling
4) Menyimpan KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)
5) Pendistribusi dokumen rekam medis untuk pelayanan rawat jalan
6) Menyediakan informasi jumlah kunjungan pasien rawat jalan
2. Tugas dan Fungsi Pokok Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap
a. Tugas Pokok :
1) Menerima dan mendaftar pasien dari Unit Rawat Jalan, UGD
2) Menerima pasien berdasarkan admission note yang dibuat dokter sesuai dengan ruangan yang dituju
3) Menyiapkan dokumen rawat inap (berisi formulir 2 yang sesuai dengan kasus penyakitnya)
4) Mencatat mutasi pasien rawat inap sehingga diperoleh informasi yang akurat tentang TT yang kosong dan nama pasien yang sedang dirawat inap
5) Menyediakan informasi tentang :
· Nama pasien yang rawat inap sesuai dengan ruang dan kelas perawatan
· Perjanjian dengan dokter
· Tarif rawat inap
· Informasi penting lainnya daftar nama dokter, tata tertib, rawat inap, perkiraan biaya tindakan / operasi bila ada
3. Tugas dan Fungsi Pokok IPP (Instalasi Pelayanan Penunjang)
a. Tugas Pokok :
1) Mencatat hasil pengobatan / pemeriksaan penunjang berdasarkan permintaan dokter
2) Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada dokter atau unit rawat jalan, rawat inap, UGD
b. Fungsi Pokok :
1) Pencatatan-pencatatan guna melengkapi data rekam medis dalam pelayanan kepada pasien
4. Tugas dan Fungsi Pokok IGD
a. Tugas Pokok :
1) Melakukan pencatatan identitas pasien
2) Hasil-hasil pelayanan
3) Hasil kegiatan
b. Fungsi Pokok
Sbagai pencatat data klinis dan kegiatan di IGD
5. Tugas dan Fungsi Pokok Assembling
a. Tugas Pokok :
1) Merakit kembali dokumen rekam medis dari rawat jalan, rawat inap, GD
2) Meneliti kelengkapan data rekam medis
3) Meneliti kebenaran pencatatan data rekam medis
4) Mengendalikan dokumen rekam medis yang tidak lengkap untuk dikembalikan ke unit yang bersangkutan
5) Mengendalikan nomor rekam medis
6) Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis
b. Fungsi Pokok :
1) Mengetahui ketidaklengkapan dokumen rekam medis
2) Mengecek dan melengkapi isi data rekam medis yang sering tidak lengkap dan petugas yang bertanggung jawab terhadap pencatatan data pelayanan klinis wajib melengkapi
3) Mengetahui jenis formulir rekam medis (sering, jarang, tidak pernah digunakan)
4) Mengendalikan penggunaan nomor, formulir, catatan, pelaporan rekam medis
5) Merakit dokumen rekam medis
6. Tugas dan Fungsi Pokok Koding :
a. Tugas Pokok :
1) Menerima dokumen rekam medis yang sudah lengkap dan KK dari assembling
2) Meneliti dan mencatat kode penyakit, OP, sebab kematian pada KK
3) Menyusun atau membuat daftar kode penyakit sebagai alat bantu
4) Menyerahkan ke bagian indeksing
b. Fungsi Pokok :
Untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan
7. Tugas dan Fungsi Pokok Indeksing :
a. Tugas Pokok :
1) Mencatat hasil pelayanan kedalam formulir indeks penyakit, indeks operasi atau tindakan medis, indeks sebab kematian dan indeks dokter sesuai dengan ketentuan mencatat indeks
2) Menyimpan indeks tersebut sesuai dengan ketentuan menyimpan indeks
b. Fungsi Pokok :
Membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks (dapat menggunakan kartu indeks / computer)
Jenis indeks yang biasa dibuat :
1) Indeks pasien
2) Indeks penyakit
3) Indeks dokter
4) Indeks obat
5) Indeks kebidanan
6) Indeks bayi
7) Indeks kematian, dll
8. Tugas dan Fungsi Pokok Filling
a. Tugas Pokok :
1) Menyimpan dokumen rekam medis
2) Mengambil kembali (retrive)
3) Meretensi dokumen rekam medis
4) Memisahkan penyimpanan dokumen rekam medis in-aktif
5) Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis
6) Menyimpan dokumen rekam medis yang diabadikan
7) Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir rekam medis
b. Fungsi Filling :
1) Penyimpanan dokumen rekam medis
2) Penyedia dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan
3) Melindungi arsip dokumen terhadap kerahasiaan isi data rekam medis
4) Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya kerusakan fisik, kimiawi, biologi
9. Tugas dan Fungsi Pokok Analising dan Reporting
a. Tugas Pokok :
1) Mengumpulkan data kegiatan rumah sakit dari sensus harian
2) Merekap sensus harian (RL1)
3) Mengumpulkan dan mengolah data penyakit rawat jalan dan rawat inap (RL2)
4) Mengumpulkan dan mengolah data sebab kematian
5) Mengumpulkan dan mengolah data inventaris (RL3)
6) Mengumpulkan dan mengolah data ketenagaan rumah sakit (RL4)
7) Mengumpulkan dan mengolah data inventaris peralatan medis (RL5)
8) Mengumpulkan dan mengolah data infeksi nosocomial (RL6)
9) Mengolah data rekam medis untuk analisis statistic termasuk (BOR, LOS, TOL, BTO, NDR, GDR)
b. Fungsi Pokok :
Sebagai pengumpul, pengolah, penyajian dan analisa data untuk pengambilan keputusan manajemen
(Pengelolaan Sistem Rekam Medis, 2004)
E. ALUR DAN PROSEDUR REKAM MEDIS
1. Alur dan Prosedur Rekam Medis di Tempat Pendaftaran pasien rawat jalan (TPPRJ)
a. Sebelum loket dibuka petugas pendaftaran menyiapkan catatan-catatan dan dokumen-dokumen rekam medis meliputi :
1) KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)
2) KIB (Kartu Identitas Berobat)
3) Dokumen rekam medis rawat jalan yang baru yang telah diberikan nomor rekam medis
4) Buku register pendaftaran rekam medis
5) Buku catatan penggunaan nomor rekam medis
6) Tracer
7) Buku ekspedisi serah terima dokumen rekam medis
b. Dimulainya pendaftaran pasien, untuk itu harus dipastikan terlebih dahulu apakah pasien sudah pernah berobat dirumah sakit ini atau belum
c. Apabila sudah pernah berobat, pasien diminta menunjukan KIB nya kemudian catat nomor rekam medis ditracer untuk digunakan mencari dokumen rekam medis lama. Bila tidak membawa KIB tanyakan nama dan alamatnya untuk dicari nomor rekam medisnya di KIUP yang selanjutnya dicatat nama dan nomor rekam medis ditracer
d. Memberikan tracer yang telah ditulis nama, nomor rekam medis, tanggal, dan unit yang menggunakan kebagian filling untuk diambilkan dokumen rekam medis yang sesuai dengan nomor rekam medisnya
e. Bila belum pernah berobat, isilah KIB baru, KIUP baru dan catat data dasar pasien didokumen medis rawat jalan dengan lengkap, jelas dan benar
f. Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan agar setiap saat berobat kerumah sakit ini
g. Menyiapkan KIUP tersusun rapi berdasarkan urut abjad
h. Setelah mengetahui poliklinik yang dituju, pasien dipersilahkan membayar jasa pelayanan rawat jalan di kassa dan menunggu panggilan di poliklinik (unit rawat jalan) yang sesuai
i. Identitas pasien dicatat dibuku register tempat pasien rawat jalan untuk keperluan pengecekan jumlah pasien yang terdaftar di TPPRJ setiap harinya
j. Menerima dokumen rekam medis lama dari bagian filling dengan menggunakan buku ekspadisi
k. Mendistribusikan dokumen rekam medis dengan unit rawat jalan yang sesuai dengan pasien berobat
l. Distribusi dokumen rekam medis dilakukan oleh petugas dengan menggunakan buku ekspedisi
m. Melayani pendaftaran pasien peserta Askes dengan menggunakan system yang telah ditetapkan oleh perusahaan Askes (system dan prosedur mengikuti ketentuan perusahaan)
n. Mencocokan jumlah pasien dengan jumlah penerimaan kas bersama-sama kasir
o. Membuat laporan harian yang berisi berbagai informasi yang dihasilkan ditempat isi
2. Alur dan Prosedur Rekam Medis di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
a. Setiap saat menerima informasi mengenai nama-nama pasien keluar rumah sakit (pulang, rujukan, meninggal, dipindahkan kebangsal lain) penggunaan TT disetiap bangsal atau ruangan rawat inap dengan cara menanyakan kepada kepala bangsal atau dengan melihat laporan sensus harian rawat inap yang dibuat oleh petugas bangsal masing-masing. Jika sensus tersebut sebelum dikirim ke unit rekam medis diserahkan kesini
b. Mencatat penggunaan tempat tidur kedalam penggunaan ruangan atau memasangnya ke papan yang telah disediakan berikut nama, umur dan alamat penderita yang dirawat inap
c. Menyiapkan dokumen rekam medis yaitu :
1) Buku register rawat inap
2) Dokumen rekam medis rawat inap lengkap yang sesuai dengan bangsal masing-masing
3) Surat persetujuan rawat inap
4) Kartu tunggu pasien rawat inap
5) KIB
6) KIUP
7) Daftar penyakit yang harus segera dilaporkan ke DinKes Dati II (wabah dan penyakit menular)
d. Menerima pasien rawat inap berdasarkan Admission Note
e. Mewawancarai pasien untuk menentukan kelas perawatan, identitas pasien serta identitas keluarga pasien yang sewaktu-waktu dapat dihubungi
f. Mencatat data identitas pasien rawat inap pada dokumen rekam medis rawat inap
g. Memesankan ruangan bagi pasien rawat inap kebangsal rawat inap
h. Membuat surat persetujuan rawat inap
i. Mencatat dibuku register rawat inap
j. Membuat KIB dan KIUP untuk pasien yang langsung opname (rujukan dari luar rumah sakit kemudian KIB diserahkan kepada pasien sedangkan KIUP diserahkan ke unit rekam medis
k. Jika rumah sakit mengijinkan pasien ditunggu, membuat kartu tunggu untuk diserahkan kepada keluarga pasien
l. Mendistribusikan dokumen rkam medis dan mengantar pasien kebagian bangsal yang sesuai dengan petugas yang ditugasi untuk pengantaran pasien
m. Mencatat nama-nama pasien yang menggunakan TT pada setiap bangsal dan memasangnya ke papan nama pasien rawat inap
n. Menuliskan nomor rekam medis pada tracer untuk diserahkan ke unit rekam medis bagian filling atau memberitahukannya dengan menyebut nama, alamat, nama keluarga pasien untuk dicarikan dokumen rekam medis lama
o. Melaporkan data penyakit menular pada unit rawat inap pertelpon dan surat ke DinKes Dati II (KDRS) dalam waktu 1x24 jam
3. Alur dan Prosedur Rekam Medis di Assembling
a. Menyediakan dokumen rekam medis baru dan kelengkapan formulir didalamnya
b. Mencatat setiap penggunaan dokumen rekam medis kedalam buku pengendalian penggunaan dokumen rekam medis
c. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi satu pasien memperoleh lebih dari satu nomor
d. Mencatat penggunaan nomor rekkam medis kedalam buku penggunaan nomor rekam medis
e. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat jalan, dan IGD dengan buku ekspedisi
f. Mencocokuan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah pasien yang tetulis pada sensus harian dan buku ekspedisi
g. Membuat kartu kendali (KK), pada setiap dokumen rekam medis dan nomor rekam medis serta identitas pasien ditulis pada KK tersebut
h. Meneliti kelengkapan isi dokumen
i. Apabila tidak lengkap :
1) Tulis ketidak lengkapannya pada kertas kecil kemudian tempelkan pada cover depan untuk memudahkan kepala unit untuk meminta kelengkapannya
2) Tulis tanggal penerimaan dokumen rekam medis, nama pasien, ketidak lengkapannya pada kartu kendali (KK)
3) Siapkan dokumen rekam medis yang tidak lengkap tersebut pada arak dokumen tidak lengkap, dan kemudian diserahkan kepada kepala ruang perawatan yang bersangkutan dengan buku ekspedisi
4) Simpan kartu kendali pada kotak kartu kendali urut tanggal penerimaan dokumen rekam medis, untuk mengendalikan dokumen yang tidak lengkap tersebut agar kelengkapannya dapat dipenuhi sebelum 2x24 jam sejak tanggal penyerahan
j. Apabila sudah lengkap ditulis nomor rekam medis, nama pasien dan tanggal penerimaan dokumen pada kartu kendali kemudian diserahkan kebagian indeksing guna diproses lebih lanjut
k. Sensus harian setelah cocok dengan dokumen rekam medis, diteliti kebenaran pencatatannya, bila belum benar kepala unit pelayanan harus melengkapi terlebih dahulu
4. Alur dan Prosedur Rekam Medis di Koding dan Indeksing
a. Menerima berkas rekam medis dari urusan assembling
b. Menulis kode diagnose dan tindakan operasinya
c. Berkas rekam medis yang telah dikode diserahkan ke bagian indeksing
d. Dibagian indeksing menerima berkas dari bagian assembling
e. Kemudian mengindeks masing-masing jenis penyakit, kematian, operasi dan kebidanan
f. Setelah dokumen diolah hasilnya, dilaporkan kebagian pelaporan dan berkasnya disesuaikan kebagian filling
5. Alur dan Prosedur Rekam Medis di Filling
a. Menerima dokumen rekam medis dari urusan koding dan indeksing
b. Simpan dokuen rekam medis berdasarkan metode angka akhir (terminal digit filling) secara berurutan
c. Apabila dokumen rekam medis lama akan diambil maka cara pengambilannnya harus menggunakann tracer, dan mencatat setiap penggunaan, peminjaman yang diambil nomor rekam medis, nama pasien, tanggal, untuk siapa dan untuk keperluan apa serta dimana dokumen tersebut akan digunakan. Peminjaman harus dibubuhi tanda tangan sebagai bukti peminjaman dibuku peminjaman dokumen
d. Menyiapkan dokumen rekam medis bagi pasien dengan perjanjian yang diperoleh informasinya dari TPPRJ dan TPPRI
e. Mengekspedisi peminjaman dokumen rekam medis
f. Melakukan penyisiran dokumen rekam medis secara periodic oleh bagian filling dan menghitung tingkat kehilangan dokumen rekam medis
g. Melakukan penyusutan dokumen rekam medis yang tidak aktif ke rak tempat penyimpanan dokumen rekam medis non aktif
h. Mengusulkan pemusnahan dokumen rekam medis kepada komite rekam medis
6. Alur dan Prosedur Rekam Medis di Analisis dan Pelaporan
a. Mangumpulkan data kegiatan rumah sakit dari sensus harian
b. Merekap sensus harian
c. Mengumpulkan dan mengolah data penyakit rawat jalan, rawat inap
d. Mengumpulkan dan mengolah data sebab kematian
e. Mengumpulkan dan mengolah data inventaris rumah sakit
f. Mengumpulkan dan mengolah data inventaris perawatan medis
g. Mengolah data rekam medis untuk analisis statistic
(Pengelolaan Sistem Rekam Medis, 2004)
F. SISTEM PENOMORAN DAN PENYIMPANAN REKAM MEDIS
1. System penomoran
Rekam medis pada hampir semua pelayanan kesehatan disimpan menurut nomor, yaitu nomor pasien masuk (admission number). System pemberian nomor pasien masuk (admission number system) yang umumnya dipakai yaitu :
a. Pemberian nomor secara seri (serial numbering system)
Dengan system ini semua penderit amendapat nomor baru setiap kunjungan ke rumah sakit. Semua nomor yang telah diberikan kepada penderita harus dicatat pada KIUP yang bersangkutan
b. Pemberian nomor secara unit (unit numbering system)
Dengan system ini semua penderita berobat jalan maupun dirawat diberikan satu nomor (admission number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya
c. Pemberian nomor secara seri unit (serial unit numbering system)
Setiap pasien berkunjung ke rumah sakit diberikan satu nomor baru, tetapi rekam medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor yang paling terbaru
2. Sisten Penyimpanan
Sebelum menentukan satu system yang akan dipakai terlebih dahulu mengetahui untuk pengurusan penyimoanan dalam ppengelolaan rekam medis. Ada 2 cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis yaitu :
a. Sentralisasi
Dimana penyimpanan rekam medis antara rawat jalan dan rawat inap menjadi satu kesatuan
b. Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rawat jalan dan rawat inap. Secara teori cara sentralisasi lebih baik dari desentralisasi. (Pengelolaan Sistem Rekam Medis, 2004)
BAB III
HASIL PENGAMATAN
A. GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT PANTI NUGROHO
1. Sejarah Rumah Sakit Panti Nugroho
Pada awal berdirinya Rumah Sakit Panti Nugroho adalah merupakan pengembangan dari RB/BP Panti Nugroho. Mula-mula R-BP Panti Nugroho menempati rumah sewaan milik Lurah Pakem dengan dua tenaga perintis yaitu Sr. Yulia dan Sr. Cecilio, yang dengan penuh kesetiaan melayani masyarakat sekitar. Berhubung bangunan tersebut tidak memadai, timbul gagasan dari Romo Kijm untuk membangun klinik yang cukup besar.
Gagasan tersebut didukung oleh Romo Rommens berupa bantuan sebidang tanah seluas 3980 m2 (lokasi bangunan lama) yang diperoleh dari CEBEMO atas usaha Romo Kijm. Pada tahun 1972 bangunan dapat diselesaikan. Pemberkatan dan peresmian operasionalnya dilaksanakan oleh Mgr. Kardinal Jullius Darmojuwono SJ. Berkat hubungan baik dengan masyarakat setempat disertai pelayanan yang baik, karya pelayanan kesehatan RB-BP Panti Nugroho dapat diterima oleh masyarakat. Dengan diperbantukannya tenaga medis dari RS Panti Rapih dan adanya dokter tetap untuk mengelola rumah sakit secara professional, cakupan pelayanan semakin meningkat.
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan dokter 24 jam dipenuhi dengan menempatkan dokter jaga sore dan jaga malam sejak tahun 1994. RB-BP Panti Nugroho juga ikut berpartisipasi dalam program pemerintah seperti melaksanakan RB Sayang Bayi, Posyandu, UKS, dll. Pada tahun 1996 RB-BP Panti Nugroho berhasil meraih penghargaan sebagai juara I RB Sayang Bayi Swasta Propinsi DIY.
Meski negara sedang dilanda krisis moneter, tidak mengurangi semangat atau cita-cita untuk mendirikan Rumah Sakit Panti Nugroho yang representative. Pembangunan awal dilaksanakan secara bertahap mulai tanggal 11 September 1997 dan telah diselesaikan seluruhnya pada bulan April 1999. Total luas bangunan adalah 4111,25 m2 yang berdiri diatas tanah seluas 10375 m sesuai dengan SK kepala Dinas Kesehatan Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta no. 503/0401/PK/III/99 tanggal 02 Maret 1999 telah ditingkatkan status R-BP Panti Nugroho menjadi RS Panti Nugroho. Dan pada tanggal 31 Mei 1999, RS Panti Nugroho diberkati oleh Mgr. Ign Suharyo,Pr Uskup Agung Semarang dan diresmikan oleh Sri Sultan Hamengku Buwono X.
2. Visi dan Misi Rumah Sakit Panti Nugroho
Visi:
Rumah Sakit Panti Nugroho memperjuangkan nilai-nilai humanistik, yaitu keberpihakan kepada mereka yang sakit, dengan semangat, cinta kasih dan iman kristiani
Misi:
1. Rumah Sakit Panti Nugroho dengan tulus akan memberikan pelayanan kesehatan secara holistik dan berkesinambungan untuk mengupayakan kesembuhan, disertai upaya, promosi kesehatan, dan pencegahan sakit kepada masyarakat.
2. Rumah Sakit Panti Nugroho akan memberikan pelayanan kesehatan dan pendukung lain yang terkait secara memuaskan, bermutu, profesional, dan terjangkau.
3. Rumah Sakit Panti Nugroho menempatkan seluruh karyawan sebagai modal yang sangat berharga dalam memberikan pelayanan kesehatan dan pendukung lain yang terkait. Kepada mereka akan diberikan perhatian yang sebaik-baiknya, berupa peningkatan kesejahteraan, pengetahuan, keterampilan, kenyamanan kerja, dan jenjang karir.
4. Rumah Sakit Panti Nugroho meletakkan kebersamaan sebagai landasan bagi seluruh kegiatan pelayanan kesehatan. Untuk itu, seluruh karyawan dituntut selalu menjalin kerja sama yang baik, jujur, ramah dan hormat kepada pemilik / Yayasan Panti Rapih, Unit Karya dalam Yayasan Panti Rapih, pasien, rekanan, dan semua pihak yang terkait.
3. Jenis Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Panti Nugroho
a. Pelayanan Medis
1) Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Memberikan Pelayanan kesehatan dengan melakukan tindakan secara profesional, cepat, tepat sehingga dapat mencegah cacat tubuh atau kematian pada penderita gawat darurat.
2) Rawat Jalan
Rumah Sakit Panti Nugroho memiliki poliklinik rawat jalan antara lain:
a) Poliklinik Umum
b) Poli Spesialis Anak
c) Poli Spesialis Bedah Umum
d) Poli Spesialis Bedah Tulang
e) Poli spesialis Penyakit Dalam
f) Poli spesialis Penyakit Mata
g) Poli Spesialis THT
h) Poli Spesialis Bedah Urologi
i) Poli Spesialis Paru
j) Poli Spesialis Kandungan
k) Poli Spesialis Kulit dan Kelamin
3) Rawat Inap
Kamar Rawat Inap yang tersedian disetiap bangsal rawat inap di Rumah Sakit Panti Nugroho terdiri dari:
a) Bangsal Maria : Km 2, km 3, km 4, km 5, km 6
b) Bangsal Yoseph : km 7, km 8, km 9, km 10, isolasi II
c) Bangsal Yacinta : km 17
d) Bangsal Elizabeth : km 16, km 18, km 19, km 20, km 21
e) Bangsal Lusia / Kamar Bayi
f) Bangsal Transit Rawat Inap
g) HCU
Adapun kelas yang tersedia di Bangsal adalah Kelas Utama, Kelas I, Kelas II, Kelas III, dan Isolasi.
4) Pelayanan Home Care
5) Medical Check Up
6) Pijat Bayi
7) Senam Hamil
8) Klub DM
9) Klub Jantung Sehat
10) Klub Bunda
b. Pelayanan Penunjang Medis
1) Fisiotherapi dan Laser
2) Laboratorium
3) Radiologi
4) Akupuntur
5) Konsultasi Gizi
6) Konsultasi Psikologi
7) Passosmed
B. ASPEK REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT PANTI NUGROHO
1. Administrasi
Aspek Administrasi di RS Panti Nugroho bagian rekam medis juga bertugas melayani bagian administrasi pada rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Dan juga melayani pasien yang menggunakan BPJS maupun pasien umum.
2. Legal
Aspek Legal di RS Panti Nugroho berkas rekam medis dijadikan sebagai bukti untuk keadilan atau keperluan visum jika diperlukan.
3. Financial
Berkas rekam medis mempunyai data/informasi yang digunakan sebagai aspek keuangan, contohnya pembayaran dengan menggunakan BPJS
4. Research
Berkas Rekam Medis di RS Panti Nugroho dijadikan sebagai alat penelitian bagi para Dokter, perawat, ataupun mahasiswa yang sedang melakukan penelitian dibidang tersebut.
5. Education
Berkas rekam medis di RS Panti Nugroho mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi tenaga kesehatan.
6. Dokumentasi
Berkas rekam medis didokumentasikan, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
C. TUJUAN DAN FUNGSI PELAYANAN DI RUMAH SAKIT PANTI NUGROHO
Menurut hasil pengamatan dan wawancara yang kami dapatkan, tujuan fungsi pelayanan di Rumah Sakit Panti Nugroho adalah sebagai berikut:
1. Tujuan Pelayanan Rekam Medis
Tujuan pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Panti Nugroho ini adalah untuk tata tertib administrasi, yaitu petugas rekam medis bertanggung jawab dari pendaftaran sampai akhir untuk menunjang pelayanan kesehatan yang berkesinambungan.
2. Fungsi Pelayanan Rekam Medis
a. Administrasi data
Maksudnya administrasi data adalah untuk menetertibkan administrasi pada bagian pendaftaran.
b. Klasifikasi dan coding penyakit
Maksudnya berkas rekam medis diklasifikasikan menurut kode penyakitnya masing-masing kemudian dilakukan pengindeksan yang sekarang sudah melalui komputerisasi di Rumah Sakit Panti Nugroho
c. Menjaga mutu rekam medis
d. Disini lebih tepatnya pada bagian assembling, agar berkas rekam medis tersusun rapi menurut susunan yang telah ditetapkan pihak rumah sakit. Dan kemudian dianalisis kuantitatif untuk melihat ketepatan waktu pengenmbalian berkas rekam medis, atau kelengkapan berkas yang diisi oleh dokter.
e. Statistik
1) Pelaporan Internal
Digunakan untuk pelaporan pihak rumah sakit, contohnya BOR, LOS, TOI.
2) Pelaporan Eksternal
Pelaporan yang digunakan untuk pihak luar rumah sakit, contohnya untuk laporan ke Dinas Kesehatan.
f. Aspek Legal
1) Untuk menjaga legalitas dari dokumen rekam medis
2) Pada bagian filling untuk melindungi berkas rekam medis
3) Terdapat tanda tangan dokter disetiap formulir rekam medis
g. Research dan Pendidikan
Berkas rekam medis mempunyai suatu nilai penelitian karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan
h. Pengelolan Rekam Medis
Dari proses desain formulir kemudian di simpan ke system terminal digit filling
D. ALUR DAN PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT PANTI NUGROHO
ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN/IGD
Pasien Daftar
|
Pasien Baru
|
Pasien Lama
|
Pendaftaran
Rawat jalan/IGD
|
baru siapkan kartu berobat
pasien menunggu di ruang
tunggu poli
Poliklinik/IGD
|
Farmasi
|
Kassa/Bank
|
Farmasi
|
Pulang
|
Ruang perawatan
|
Penunjang Medis
(lab, rad, dll)
|
Pendaftaran Rawat Inap
|
1. Alur dan Prosedur Rekam Medis RS Panti Nugroho di Tempat Pendaftaran pasien rawat jalan (TPPRJ) dan IGD
Menerima pasien yang membutuhkan pelayanan medis, melakukan pencatatan data identitas dan pendaftaran, serta menyediakan dokumen rekam medis.
Pendaftaran dapat dilakukan secara langsung atau pada hari H ataupun melalui telepon pada hari H atau dengan perjanjian dengan telepon mulai H-7
a. Persiapan :
1) Menyiapkan area kerja (merapikan dan membersihkan)
2) Menyiapkan kelengkapan alat-alat tulis, formulir RM-RJ- 1, kartu identitas berobat, dokumen rekam medis yang baru, nota biasa dan nota piutang continuous paper untuk print out SJP Askes, jadwal praktek dokter
3) Cek kesiapan program dan komputerisasi yang ada
b. Pelaksanaan :
· Pendaftaran pasien secara langsung pada hari H
1) Menerima pasien atau keluarga pasien
2) Menanyakan layanan kebutuhan pemeriksaan pasien dan cara pembayaran pasien, pasien merupakan tanggungan instansi atau asuransi, BPJS, Jamkesda atau bukan, jika bukan langsung ke poin 4
3) Jika pasien merupakan tanggungan instansi, asuransi, BPJS, Jamkesda langsung diarahkan ke bagian piutang dulu atau kassa
4) Menanyakan pasien apakah sudah pernah periksa di Rumah Sakit Panti Nugroho atau belum (pasien lama atau baru)
5) Jika pasien lama meminta kartu identitas berobat (KIB), jika pasien tidak membawa kartu dicari dikomputer (program PPRI), berdasarkan nama dan alamat pasien. Selanjutnya langsung poin.
6) Dibuatkan tracer yang berisi nomor rekam medis, nama pasien dan poli yang dituju untuk mempermudah retrieval. Selanjutnya poin 9
7) Jika pasien baru, dilakukan wawancara untuk mengisi data identitas pada formulir RMRJ-1
8) Setelah selesai wawancara, pasien dibuatkan kartu identitas berobat (KIB)
9) Ambil nomor urut pendaftaran berdasarkan masing-masing ruang pelayanan
10) Serahkan KIB kepada pasien dan memberi pesan untuk selalu membawa kartu periksa setiap kali akan periksa di Rumah Sakit Panti Nugrogo
11) Arahkan pasien untuk menunggu panggilan didepan ruang periksa
12) Tulis nama pasien pada halaman pertama dari dokumen RM tersebut
13) Mengisi nota rawat jalan yang tersedia (nama, alamat, umur)
14) Mengisi nota rawat jalan tersebut dengan dokumen rekam medis dengan menggunakan paper klip
15) Dokumen rekam medis diantar kepoli tujuan
ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
Poliklinik/IGD
|
Pendaftaran Rawat Inap
|
Ruang perawatan
|
Kassa/Bank
|
Kassa/Bank
|
Penunjang Medik
(lab, rad, dll)
|
2. Alur dan Prosedur Rekam Medis RS Panti Nugroho di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
Menerima dan mengatur pasien yang akan rawat inap, menetapkan ruang perawatan, serta menyediakan kelengkapan formulir-formulir rekam medis rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan untuk pelayanan klinis diranap.
a. Persiapan :
1) Menyiapkan area kerja (merapikan dan membersihkan)
2) Menyiapkan kelengkapan alat-alat tulis, surat perjanjian, formulir-formulir untuk rawat inap, paket mandi
3) Cek kesiapan program dan system komputerisasi yang ada
b. Pelaksanaan :
1) Menerima surat pengantar rawat inap yang dibawa pasien atau keluarga pasien dari IGD/ralan dan berdasarkan surat tersebut mengidentifikasi kasus penyakit pasien berdasarkan diagnose sehingga dapat ditentukan pasien harus dirawat diruang mana
2) Menanyakan kepada pasien mau menempati kelas berapa
3) Mencarikan TT dan kelas perawatan seperti yang dikehendaki pasien
4) Apabila TT dan kelas perawatan yang dikehendaki pasien penuh, segera menjelaskan kepada pasien dan beritahu kondisi TT yang kosong dengan kelas perawatannya
5) Bersama pasien dan keluarga pasien menetapkan ruangan dan kelas perawatan yang diminta pasien dan tersedianya TT
6) Pasien diminta untuk mengisi blanko permintaan kelas
7) Pasien atau keluarga pasien juga diminta utuk mengisi surat perjanjian yang intinya bahwa pembayaran akan dilakukan sendiri, melalui asuransi atau pihak ketiga ataupun mengikuti program pemerintah : BPJS, Jamkesda, dll
8) Menginformasikan kembali keruang perawatan tentang data pasien yang akan rawat inap
9) Petugas memberikan paket mandi kepada pasien
10) Mengarahkan pasien atau keluarga pasien untuk menunggu diruang transit atau IGD sebelum diantar perawat keruang rawat inap
11) Petugas pendaftaran segera mengisi blangko-blangko untuk rawat inap, memberikan nomor register rawat inap
12) Petugas pendaftaran mengantarkan berkas pasien tersebut ke IGD
ALUR DOKUMEN
Pasien Daftar
|
Ya Tidak
Pasien Baru
|
Distribusi
|
Poliklinik/IGD
|
Filling
|
Filling
|
Rawat Inap
|
Ruang Perawatan
|
Dokter yg merawat (Poli/bangsal)
|
Lengkap
|
Assembling
|
Lengkap
|
Olah Data
|
Penyimpanan
|
3. Alur dan Prosedur Rekam Medis RS Panti Nugroho di Assembling
Deskripsi kegiatan pokoknya adalah :
1. Menyiapkann dokumen rekam medis yang baru dan kelengkapan formulir didalamnya untuk keperluan unit yang membutuhkan
2. Mencatat segala penggunaan dokumen rekam medis kedalam buku kendali
3. Mengalokasikan nomor rekam medis dan memberitahu kepada TPPRJ dan UGD
4. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi dalam penggunaan nomor rekam medis
5. Mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan rekam medis
6. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit pelayanan rekam medis
7. Mencocokan jumlah dokumen dengan jumlah pasien
8. Meneliti kelengkapan isi dokumen
4. Alur dan Prosedur Rekam Medis RS Panti Nugroho di Filling
1. Menerima dokumen rekam medis dari urusan koding dan indeksing dengan buku ekspedisi
2. Simpan berdasarkan metode angka secara berurutan
3. Apabila dokumen lama diambil, maka cara pengembaliannya menggunakan tracer dan mencatat setiap penggunaan dokumen rekam medis
4. Menyiapkan dokumen rekam medis bagi pasien dengan perjanjian yang diperoleh informasinya dari TPPRJ dan TPPRI
5. Mengekspedisi peminjaman dokumen rekam medis
6. Melakukan retensi dokumen rekam medis secara periodek dan memisahkan dokumen aktif dan non aktif
7. Mengusulkan pemusnahan dokumen rekam medis kepada komite rekam medis
5. Alur dan Prosedur Rekam Medis RS Panti Nugroho di Koding dan Indeksing
a. Koding dan Indeksing :
1. Menerima dokumen rekam medis dari assembling
2. Memberikan kode penyakit pada diagnose utama, diagnose lain atau komplikasi dan sebab kematian sesuai kode ICD-X secara komputerisasi dan memberikan kode tindakan sesuai dengan kode ICOPIM secara komputerisasi
3. Apabila kode penyakit atau tindakan dikomputer belum ada cari kode menggunakan ICD-X / ICOPIM dan segera masukan kode tersebut kedalam computer.
Pencarian kode dalam ICD-X dengan cara :
· Baca instruksi manual dalam ICD-X volume 2
· Cari kode diagnose dengan menggunakan leadterm dalam ICD-X volume 3
· Setelah kode ditemukan crosscheck kode dengan kode yang ada dalam ICD-X volume 1
Pencarian kode pada ICOPIM dengan cara :
· Cari kode tindakan dalam indeks dalam ICOPIM
· Bila kode sudah ketemu crosscheck kode tersebut dengan daftar tindakan dalam ICOPIM
4. Setelah proses koding selesai dilakukan indeks secara komputerisasi
5. Berkas yang sudah dikode diserahkan kebagian filling
6. Alur dan Prosedur Rekam Medis RS Panti Nugroho di Pelaporan
1. Petugas olah data mengambil sensus harian rawat jalan, rawat inap, dan IGD
2. Petugas olah data menerima laporan pelayanan rumah sakit dari instalasi penunjang medik
3. Merekap dan mengolah laporan dan sensus harian secara komputerisasi sehingga menghasilkan laporan sebagai berikut :
a. Eksternal
· W2KRS (laporan wabah) seminggu sekali
· RL1 (data kegiatan) tiap triwulan
· RL2a (morbiditas pasien rawat inap) tiap triwulan
· RL2b (morbiditas pasien rawat jalan) tiap triwulan
· RL2a1 (morbiditas pasien rawat inap) tiap bulan
· RL2b1 (morbiditas pasien rawat jalan) tiap bulan
· RL3 (data dasar rumah sakit
· RL4 (data ketenagaan rumah sakit) tiap semester
· RL5 (data peralatan medic rumah sakit) tiap tahun
· RL5 (data kegiatan kesehatan lingkungan) tiap tahun
· RL6 (data infeksi nosocomial rumah sakit) tiap tahun
· SIRS Online
· HIV-AIDS setiap ada pasien
b. Internal
· Laporan rawat jalan tiap bulan
· Laporan operasi tiap bulan
· Laporan penunjang medis tiap bulan
· Laporan rawat inap tiap bulan
· Laporan kegiatan rumah sakit per triwulan
· Laporan kegiatan rumah sakit per semester
· Laporan rumah sakit per tahun
· Laporan insidentil
E. SISTEM PENYIMPANAN DAN SISTEM PENOMORAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT PANTI NUGROHO
1. System Penomoran
System penomoran yang digunakan di RS Panti Nugroho adalah Unit Numbering System, system ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap. Pada saat pasien datang pertama kali diberikan satu nomor yang terdiri dari 6 digit yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan selanjutnya, sehingga rekam medis pasien akan tersimpan dalam satu folder.
Dalam system penomoran ini ada alokasi penomoran untuk karyawan dan keluarga inti. Penomoran rekam medis karyawan dimulai dari nomor 00-00-00 sampai dengan 00-10-00
2. System Penyimpanan
System penyimpanan dokumen rekam medis harus memperhatikan sifat kerahasiaan dokumen rekam medis itu sendiri serta bagaiman memudahkan untuk menemukanya kembali.
System yang digunakan di RS Panti Nugroho secara sentralisasi, dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu folder dan disimpan dalam satu tempat.
Tempat penyimpanan dokumen rekam medis dibedakan antara tempat penyimpanan dokumen rekam medis aktif dan inaktif.
BAB IV
PEMBAHASAN
A. TUJUAN DAN FUNGSI PELAYANAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT
Tujuan dari rekam medis menurut Huffman (1994) adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administraasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan factor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit .
Fungsi rekam medis menurut Huffman (1994) adalah :
1. Manajemen/administrasi pelayanan pasien
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Quality Review (tinjauan kualitas)
Meninjau atau memeriksa kualitas nerkas rekam medis adalahbsalah satu fungsi rekam medis
3. Financial reimbursement
Isi rekam medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan / pelayanan, maka pembayaran tidak dapat dipertanggug jawabkan.
4. Legal affairs (perkara hokum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hokum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hokum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
5. Education (pendidikan)
Berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi tentang kronologis dari pelayanan medic yang diberikan kepada pasien.
6. Research (penelitian)
Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data / informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian
7. Public health
Fungsi rekam medis bertugas melayani kesehatan umum dan menjaga berkas agar dapat dipergunakan oleh pasien dan tersimpan dengan aman.
Tujuan dan fungsi rekam medis di RS Panti Nugroho Yogyakarta sudah sesuai dalam teori Huffman (1994) untuk menunjang pelayanan kesehatan yang berkesinambungan.
B. ASPEK REKAM MEDIS DI RS PANTI NUGROHO YOGYAKARTA
Aspek rekam medis di RS Panti Nugroho Yogyakarta sudah memenuhi kriteria dari ALFRED, yaitu :
1. Administrasi
Pelaksanaan administrasi di RS Panti Nugroho dilakukan pada Front Office sudah berjalan tertib dan sesuai dengan prosedur.
2. Legal
Berkas rekam medis mengandung jaminan kepastian hokum atas dasar keadilan sehingga berkas rekam medis bisa digunakan untuk bukti berbagai kasus hokum. Penerapan aspek ini sudah dijalankan sesuai dengan prosedur yang berlaku.
3. Financial
Penerapan aspek finance di RS Panti Nugroho sudah baik dan dilakukan dengan membagi pelayanan kesehatan kedalam dua jenis, dimana pembayaran dilakukan sesuai dengan pelayanam kesehatan yang diberikan
4. Research (penelitian)
Berkas rekam medis di RS Panti Nugroho mengandung berbagai informasi medic yang dapat digunakan oleh mahasiswa-mahasiswa yang sedang praktek atau magang, perawat, bidan, atau dokter guna melakukan sebuah penelitian. Penelitian bisa mengenai penyakit yang diderita, jumlah penyakit yang sering diderita, maupun tindakan medis yang sering dilakukan.
5. Education (pendidikan)
Berkas rekam medis di RS Panti Nugroho mengandung informasi tentang kronologis dan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, hal itu digunakan oleh mahasiswa-mahasiswa yang sedang praktek atau magang, perawat, bidan, atau dokter untuk pembelajaran.
6. Dokumentasi
Aspek rekam medis di RS Panti Nugroho sudah sesuai dengan prosedur dimana semua tindakan medis dicatat dan digunakan untuk pembuatan laporan statistic RS Panti Nugroho.
C. ALUR DAN PROSEDUR REKAM MEDIS
1. Alur Rekam Medis pasien di Rumah Sakit
a. Alur Rekam Medis pasien di bagian Rawat Jalan, Rawat Inap, dan IGD
Petugas rekam medis di RS Panti Nugroho berjumlah 12 orang. Pada bagian assembling, coding, dan klaim sebanyak 3 orang, untuk pelporan 1 orang, dan untuk pendaftaran 8 orang.
Pendaftaran pada pagi hari dilayani oleh 4 orang petugas, dimulai dari pukul 07.00-14.00 WIB, untuk shift sore dilayani oleh 2 orang petugas dimulai dari pukul 14.00-20.30 WIB dan untuk shift malam dilayani oleh 1 orang petugas dimulai dari pukul 20.30-07.00 WIB.
Tempat penerimaan pasien baik rawat jalan, rawat inap, maupun IGD di RS Panti Nugroho belum berjalan sesuai prosedur karena berada pada satu tempat yaitu front office, sedangkanmenurut teori yang bersumber dari peraturan MenKes RI No 269 tentang rekam medis bahwa seharusnya bagian TPPRJ, TPPRI, maupun IGD mempunyai tempat terpisah, agar kinerja tiap-tiap bagian lebih efektif dan efisien.
b. Alur Rekam Medis pasien di bagian Assembling
Hasil pengamatan kami pada unit rekam medis bagian assembling, alur kerja atau proses pengolahan rekam medis, dimulai dibagian perakitan (assembling). Lembar rekam medis yang dirakit hanya rekam medis rawat inap. Petugas assembling menerima dan mengambil berkas rekam medis dari bangsal, kemudian merakit formulir rekam medis rawat inap, serta melengkapi formulir berkas.
Perakitan berkas rekam medis rawat inap juga harus memperhatikan kasus pasien, yaitu :
1. Perakitan rekam medis rawat inap kasus obstetric dan gynecologi
2. Perakitan rekam medis rawat inap bedah
3. Perakitan rekam medis rawat inap non bedah
4. Perakitan rekam medis rawat inap kasus anak
5. Perakitan rekam medis rawat inap neonatus
Bagian Assembling pada RS Panti Nugroho digabung dengan bagian coding dan indeksing. Hal ini dibuat untuk lebih mempermudah proses kerja
c. Alur Rekam Medis pasien di bagian Coding dan Indeksing
Setelah melalui bagian assembling, berkas rekam medis kemudian dilakukan pengkodean. Pada bagian koding mengacu pada ICD 10 dengan menggunakan Sistem Informasi Rumah sakit (SIRS) secara komputerisasi. Selanjutnya berkas masuk ke bagian indeksing untuk diinput datanya secara komputerisasi.
d. Alur Rekam Medis pasien di bagian Analisa dan Pelaporan
Di RS Panti Nugroho pada bagian analisa dan pelaporan sudah menggunakan komputerisasi. Data-data dimasukan ke computer untuk diolah. Data-datanya yaitu sebagai berikut :
1. Mengumpulkan data kegiatan rumah sakit dari sensus harian rawat jalan, darurat, rawat inap, dan bayi baru lahir.
2. Merekap sensus harian
3. Data penyakit rawat jalan dan rawat inap
4. Data sebab kematian
5. Data inventaris rumah sakit
6. Menghitung jumlah kematian setiap bulan, triwulan, dan tahunan
7. Menghitung jumlah rujukan setiap bulan, triwulan, dan tahunan
8. Menghitung pasien pindah bangsal setiap bulan, triwulan, dan tahunan
9. Data rekam medis analisa statistic
10. Mengolah analisa kuantitatif
e. Alur Rekam Medis pasien di bagian Filling
Pada bagian filling di RS Panti Nugroho sudah terlaksana dengan baik sesuai dengan teori yang kami dapat. Tetapi pada bagian filling masih ada hambatan karena penomoran pada berkas rekam medis ada 2 yaitu straight digit filling dan terminal digit filling, sehingga kadang kami bingung dalam mencari berkas rekam medis
2. Prosedur Rekam Medis di RS Panti Nugroho
a. Prosedur Penomoran
RS Panti Nugroho Yogyakarta dalam system penomoran berkas rekam medis mengguakan system penomoran nomor unit (Unit Numbering System). Dalam system ini setiap pasien yang datang berobat baik pasien rawat jalan maupun rawat inap, hanya diberikan satu nomor yang akan dipakai seterusnya apabila dating berobat lagi sehingga rekam medis pasien hanya tersimpan didalam berkas satu nomor. Kebaikan system ini yaitu satu pasien tidak akan mempunyai nomor lebih dari satu sehingga mudah dalam pencarian berkas rekam medis
Dengan menggunakan system nomor unit diperlukan ruang pada rak penyimpanan, karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan berkas rekam medis yang semakin tebal karena seiringnya pasien tersebut mendapat pelayanan kesehatan (di rawat di rumah sakit)
b. Prosedur Penyimpanan
RS Panti Nugroho Yogyakarta dalam system penomoran berkas rekam medis mengguakan system sentralisasi yaitu penyimpanan berkas rekam medis seorang pasien rawat jalan dan rawat inap menjadi satu.
Kebaikan system ini yaitu :
1. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan berkas rekam medis
2. Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan
3. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan
4. Memungkinkan peningkatan efisien kerja petugas penyimpanan
c. Prosedur Penamaan
System penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas dan membedakan antara pasien yang satu dengan yang lainnya. Penulisan nama pada setiap formulir rekam medis sangat penting artinya agar tidak terjadi kesalahan dalam pelayanan. System penulisannya pun harus diperhatikan untuk memudahkan dalam penyimpanan data dan pencarian kembali didalam Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
System penamaan di RS Panti Nugroho adalah menggunakan nama lengkap pasien : nama tunggal / majemuk dilengkapi dengan nama keluarga (bila ada) ddan gelar. Penulisan pada dokumen rekam medis ditulis urut gelar, nama sendiri dan terakhir nama keluarga. Sedangkan didalam KIUP penulisan nama menggunakan nama sendiri, baru diikuti nama keluarga, nama baptis, dn terakhir gelar untuk memudahkan dalam pecarian kembali.
d. Prosedur pengendalian
Fungsi dari pengendalian dokumen rekam medis berperan sangan penting dlam perjalanan alur dokumen. Hal ini dilakukan agar tidak terjadi miss file dan mempermudah petugas dalam pencarian dokumen rekam medis.
Dalam proses pengendalian di Sub Seksi Rekam Medis RS Panti Nugroho menggunakan :
1. Tracer (outgide) sebagai petunjuk dimana dokumen rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan digunakan.
- Tracer warna putih untuk rawat jalan
- Tracer warna kuning untuk rawat inap
2. Kode warna pada map rekam medis
Pemberian kode warna dibuat pada sampul berkas rekam medis yang terdiri dari 10 warna. 1 warna untuk 100 map dan untuk setiap 1000 map berkas rekam medis, letak warna dibedakan diatas, ditengah, dan dibawah bagian dari map.
BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
1. Tujuan dan fungsi rekam medis di RS Panti Nugroho Yogyakarta sudah sesuai dalam teori Huffman (1994) untuk menunjang pelayanan kesehatan yang berkesinambungan.
2. Aspek rekam medis di RS Panti Nugroho Yogyakarta sudah memenuhi kriteria dari ALFRED.
3. Tempat penerimaan pasien atau TPP baik rawat jalan, rawat inap, maupun IGD masih digabung pada satu tempat atau front office
4. Untuk alur kerja berkas rekam medis dimulai dari assembling, coding, indeksing dan pelaporan sudah dapat dikatakan sesuai dengan pembagian kerja dari masing-masing bagian, akan tetapi pada bagian filling masih ada hambatan karena penomoran pada berkas rekam medis ada 2 yaitu straight digit filling dan terminal digit filling,
5. Petugas kurang teliti dalam pengembalian berkas rekam medis ke bagian filling dan penggunaan tracer kurang diefektifkan
B. SARAN
1. Sebaiknya untuk TPP baik rawat jalan, rawat inap maupun IGD dengan bagian front office dibedakan.
2. Diharapkan petugas lebih teliti lagi dalam pegembalian berkas rekam medis ke bagian filling agar tidak menimbulkan salah letak dan hendaknya setiap peminjaman berkas rekam medis diusahakan membuat tracer.
3. Sebaiknya penggunaan tracer lebih di efektifkan
4. Sebaiknya pada bagian filling cukup menggunakan satu system penjajaran untuk mempermudah dalam pengambilan berkas rekam medis
DAFTAR PUSTAKA
Sub Seksi Rekam Medis RS Panti Nugroho, Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di RS Panti Nugroho, Yogyakarta; 2010
Sub Seksi Rekam Medis RS Panti Nugroho, Buku II Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di RS Panti Nugroho, Yogyakarta; 2010
Sub Seksi Rekam Medis RS Panti Nugroho, Standar Prosedur Operasional dan Instruksi Kerja, Yogyakarta; 2010
Dr Shofari Bambang. MMR, Pengelolaan Sistem Rekam Medis, Semarang, 2004
Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor: 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis
http : //knowledgeandfuns.blogspot.com/2013/01/dasar-hukum-rekam-medis
LAMPIRAN - LAMPIRAN
Langganan:
Postingan (Atom)